Невропатична артропатія стопи Шарко Огляд літератури та досвід одного центру
Томаш Кучера
1 Відділення ортопедичної хірургії, Університетська лікарня Градец Кралове, Градець Кралове, Чехія
2 Медичний факультет у Градеці Кралове, Карлів університет у Празі, Прага, Чеська Республіка
Харун Хасан Шейх
1 Відділення ортопедичної хірургії, Університетська лікарня Градец Кралове, Градець Кралове, Чехія
Павло Спонер
1 Відділення ортопедичної хірургії, Університетська лікарня Градец Кралове, Градець Кралове, Чехія
2 Медичний факультет у Градеці Кралове, Карлів університет у Празі, Прага, Чеська Республіка
Анотація
Невропатична остеоартропатія стопи Шарко є відносно частим ускладненням діабетичної нейропатії. Неправильний діагноз та неправильне лікування часто призводять до ампутації кінцівки. У цій роботі узагальнено сучасний погляд на етіологію, діагностику та лікування діабетичної нейропатичної остеоартропатії Шарко, з особливим акцентом на збереженні кінцівки шляхом хірургічного втручання з власного досвіду.
1. Вступ
Невропатична остеоартропатія Шарко - це хронічне прогресуюче захворювання кісток, суглобів та м’яких тканин, яке найчастіше виникає в області стопи та гомілковостопного суглоба внаслідок периферичної нейропатії. Характеризується місцевим запальним процесом на ранніх стадіях та поступовим розвитком втрати кісткової тканини, вивиху суглоба та фіксованих деформацій. Ці деформації можуть вторинно призвести до інфікованих виразок і, зрештою, до остеомієліту. Загалом, може бути уражена будь-яка частина скелета.
Цукровий діабет, разом з нейропатією, в даний час вважається основною причиною ХН. Дані, що вказують на поширеність та частоту захворювання, дозволяють припустити, що він часто не діагностується серед хворих на діабет, показники коливаються від 0,4 до 13% серед діабетиків [1]. Однак зміни, діагностовані рентгенологічно та відповідні ХН, виявляються у приблизно 29% хворих на цукровий діабет. Двостороння інвалідність спостерігалася у кількості від 9 до 39% пацієнтів. Коли МРТ використовується як діагностичний метод, рівень виявлення зростає до 75% задокументованих випадків [2, 3]. Sohn et al. [4] стверджують, що рівень смертності становить 28,3% протягом п’яти років у хворих на ХН.
Загальним питанням є рання діагностика та відповідне лікування у випадку гострої фази, коли важко диференціювати гострий остеомієліт. Хоча лікування ХН переважно консервативне, хірургічні варіанти можуть бути корисними для пацієнтів. Однак найважливіше питання полягає в тому, коли, де і як доводиться застосовувати хірургічну терапію.
2. Матеріали та методи
Здійснено пошук у PubMed за ключовим словом «стопа Шарко, нейропатична артропатія, артропатія Шарко». Ми могли простежити близько 400 сучасних статей з цього питання. Електронна база даних систематично шукала літературу, що обговорювала історію, патофізіологію, оцінку, методи візуалізації, діагностику, включаючи остеомієліт, класифікацію та лікування ХН. Ми не застосовували обмежень щодо дати публікації. Придатність статті оцінювалася незалежно від усіх авторів. Причинами виключення статей, заснованих на заголовку або рефераті, були (1) неоригінальні дані (наприклад, підручники, рекомендації та коментарі), (2) неклінічні статті (наприклад, технічні дослідження чи дослідження на тваринах), (3) повідомлення про випадки та (4) ) статті, написані не англійською мовою. Усі автори самостійно обирали найсучасніші статті з урахуванням цільових тем, в результаті чого було визначено 59 «найбільш доречних» статей. Ми разом обговорили та порівняли відповідну інформацію з усіх цих джерел із нашою клінічною практикою та включили їх у цей огляд.
2.1. Історія
Мусгрейв вперше описав невропатичну остеоартропатію в 1703 р. Як артралгію, спричинену венеричною хворобою [6]. Пізніше Мітчелл [7] припустив взаємозв'язок між ураженням хребта та ревматизмом нижніх кінцівок у 1831 р. Шарко детально описав невропатичний аспект цього стану в 1868 р. І виявив пошкодження хребта, спричинені спинками, як причину [8] та його блискучу презентацію, Демонстрація артропатичних уражень опорно-рухової атаксиї на 7-му Міжнародному медичному конгресі (1881) встановила це захворювання як окрему патологічну сутність. Значно пізніше, в 1936 р., Йорданія [9] виявила, що цукровий діабет є можливою причиною невропатичної остеоартропатії. Тим не менше, етіологія, діагностика та лікування цього стану до цього часу ще не повністю вирішені.
2.2. Патофізіологія
2.3. Оцінка
Для подальшого прогнозу та терапії необхідно вивчити стійкість стопи. Нестабільність передньої частини стопи можна оцінити за даними Ассала та Штерна: тиск на стопу в сагітальній площині дорсально, коли гомілковостопний суглоб зафіксований у тильному згині [23]. Відносно поширеним при CN є скорочення м’яза триголового м’яза, який бере участь у нахилі підошовної п’яткової кістки (рис. 1).
Клінічне зображення правої стопи (CN) зі скороченням m. triceps surae та підошовний нахил п’яткової кістки (чорна стрілка), нестійкість стопи та спинний колапс передньої частини стопи (біла стрілка).
2.4. Методи візуалізації
Перш за все слід підкреслити, що зміни на рентгені зазвичай затримуються і мають низьку чутливість [24].
Основним обстеженням є рентгенографія таранної кістки та обтяжуючої стопи в передньо-задній та дорзоплантарній бічній проекції. На початковій стадії рентгенологічне дослідження може бути негативним або лише незначні кісткові порушення та суглобова невідповідність. У розвиненій стадії чітко спостерігаються переломи та підвивихи або люксації. Рентгенологічне дослідження залежить від конкретного типу CN. При типовій деформації дна коромисла видно підошовний вивих човноподібної та кубоподібної кісток. Бічна проекція визначає нахил п'яткової кістки. У CN ми часто виявляємо негативний нахил при підошовному нахилі п'яткової кістки. Ця деформація виникає внаслідок деформованої середньої кістки середнього відділу та вкорочення ахіллового сухожилля, яке втрачає свою еластичність під час глікозилювання [25]. Ще однією знахідкою на бічній проекції через деформацію середньої частини тарзу є негативний кут між віссю таранної кістки та I плеснової кістки (рис. 2). Дорзоплантарна проекція показує зміни положення в суглобі Лісфранка, а також суглоба Шопарта, в результаті чого відбувається викрадення або аддукційна деформація стопи.
Бічне рентгенівське зображення ваги, що несе ліву стопу, видимий негативний нахил п’яткової кістки (біла лінія) та колапс середньої частини тарза (кут α) з підошовним виступом кубоподібної кістки (стрілка).
Обстеження за допомогою магнітно-резонансної томографії є дуже цінним методом на ранніх стадіях захворювання, коли лише рентгенологічне дослідження дає практично нормальні результати. Важливою знахідкою є набряк кісткового мозку двох або більше кісток, набряк прилеглих м’яких тканин і рідина в декількох суглобах або переломи кірки. Якщо на цій фазі розпочато консервативне лікування, стан є оборотним [26].
Деякі методи ядерної медицини можуть бути корисними не тільки як альтернативний метод діагностики, наприклад, для виявлення наявності остеомієліту, але і для контролю за ходом лікування. Однак ці методи створюють певні труднощі. Три- або чотирифазна сцинтиграфія кісток (99m Tc-MDP) є високочутливою, але з низькою специфічністю. Сцинтиграфія з міченими лейкоцитами (99m Tc-WBC nebo 111 In-WBC) є високочутливою і дуже специфічною для діагностики інфекції, але важко диференціювати м'які тканини від кісток. Ось чому рекомендується або комбінація обох вищезазначених методів, або FDG-PET/CT [27].