Панцитопенія - радник з терапії раку
Панцитопенія
Що повинен знати кожен лікар:
Зниження рівня еритроцитів, білих клітин і тромбоцитів називають панцитопенією.
Панцитопенія зазвичай відображає реакцію кісткового мозку на негематологічні умови (наприклад, інфекція, наркотики, запалення, злоякісні утворення, харчові зміни). Важливо виключити ці стани, перш ніж розглядати значно рідше поширені гематологічні захворювання. Параметри, при яких відбувається ненормальний підрахунок, впливають на те, чи потрібно лікування до встановлення причини (наприклад, гематокрит (Hct) нижче 25% у людини, яка страждає на стенокардію, або тромбоцити менше 5000 у пацієнта з меленою тощо).
Більшість діагнозів ставлять шляхом ретельного анамнезу, фізичного обстеження, простого аналізу крові та огляду мазка периферичної крові. Визначення основної причини важливо перед призначенням певної терапії.
Які особливості презентації направлять мене на можливі причини та наступні кроки лікування:
Ознаки та симптоми панцитопенії, як правило, прямо пропорційні ступеню цитопенії; пацієнти з легкою панцитопенією часто протікають безсимптомно.
Ознаки та симптоми, пов'язані з анемією
Більшість пацієнтів з гемоглобіном понад 10 г/дл мають незначні ознаки та симптоми, особливо якщо анемія розвивалася поступово; гостра крововтрата призводить до загострення симптомів. Нижче наведено загальні ознаки та симптоми, пов’язані з анемією: втома, головний біль, задишка при фізичному навантаженні, блідість (шкіра, кон’юнктива, нігтьові ложі), серцебиття, слабкість, а іноді і стенокардія у людей старшого віку або тих, хто страждає на ішемічну хворобу серця.
Ознаки та симптоми, пов’язані з тромбоцитопенією
Тромбоцитопенія рідко дає ознаки або симптоми, якщо кількість тромбоцитів перевищує 30000 на мікролітр. Винятки включають випадки, коли супутні набуті або первинні дисфункції тромбоцитів (наприклад, мієлодиспластичні синдроми [MDS] або введення антиагрегантів, таких як аспірин, клопідогрель тощо). Нижче наведено загальні ознаки та симптоми, пов’язані з тромбоцитопенією: епістаксис, кровоточивість ясен, петехії (зазвичай найкраще спостерігаються на претибіальних ділянках та задній частині глотки), рясні менструальні кровотечі, шлунково-кишкові кровотечі, головний біль від внутрішньочерепного кровотечі (рідко і зазвичай лише при сильній тромбоцитопенії ).
Ознаки та симптоми, пов'язані з лейкопенією
Лейкопенія, як правило, є вторинною щодо зменшення кількості нейтрофілів. Нейтропенія, яка не індукується хіміотерапевтичними препаратами, рідко призводить до ознак або симптомів, поки кількість нейтрофілів не опускається нижче 300 на мікролітр. Загальні ознаки та симптоми важкої нейтропенії включають лихоманку, озноб та часті інфекції. Пацієнти з важкою нейтропенією схильні до бактеріальних та грибкових інфекцій. Гарячкова нейтропенія є невідкладною медичною допомогою та, як правило, показанням для госпіталізації.
Критичну інформацію, яку слід отримати в анамнезі пацієнта з панцитопенією
Важливим є отримання детальної історії. Час початку захворювання, вік пацієнта, нещодавній вплив наркотиків або середовища, сімейна історія цитопеній та обстановка, в якій розвинулася панцитопенія (госпітальна чи лікарняна), є важливими факторами, що допомагають зосередити роботу та звузити диференціальна діагностика.
Отримання попереднього аналізу крові може бути особливо корисним для визначення, чи це гострий, підгострий чи хронічний процес. Важка панцитопенія, яка набула в громаді, розвивається від днів до тижнів, є більш підозрілою для лейкемії, апластичної анемії або впливу наркотиків/токсинів. Альтернативно, набута в громаді панцитопенія, яка спостерігається протягом багатьох місяців до багатьох років, швидше за все пов’язана з дефіцитом харчових продуктів або гемологічними розладами низького ступеня (такими як МДЗ низького ступеня, лімфома низького ступеня, гіперспленізм, лейкоз великих гранульованих лімфоцитів [LGL]). тощо).
Панцитопенія часто зустрічається у госпіталізованих пацієнтів і особливо часто у пацієнтів із септицемією, пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії та пацієнтів з важкими захворюваннями печінки. Зазвичай панцитопенія у цієї популяції пов'язана із септицемією, дисемінованою внутрішньосудинною коагуляцією, гіперспленізмом або наркотиками.
Вік також є важливим фактором диференціальної діагностики панцитопенії. Апластична анемія (як вроджена, так і набута) та вірусні інфекції (ВІЛ, вірус Епштейна-Барра [EBV], цитомегаловірус [CMV]) частіше зустрічаються у дітей та молодих дорослих; такі захворювання, як мієлодиспластичні синдроми, лейкоз волохатих клітин, лейкемія LGL та мієлофіброз, рідко спостерігаються у дітей та молодих людей.
Які лабораторні дослідження слід замовити, щоб допомогти поставити діагноз, і як слід інтерпретувати результати?
Розробка панцитопенії повинна починатися з:
загальний аналіз крові (CBC) з диференціалом
кількість ретикулоцитів
всебічна метаболічна панель
ретельний огляд мазка з периферичної крові
Аналізи В12 та фолатів червоних клітин
Важливість аналізу мазка на периферичній крові з досвідченим гематологом чи патологоанатомом не можна надмірно підкреслити.
Гостра панцитопенія у пацієнта без очевидної етіології з анамнезу майже завжди є показанням до аспірату кісткового мозку та біопсії. Тести на ВІЛ та інші вірусні захворювання (EBV, CMV тощо) слід розглядати у пацієнтів групи ризику.
Оцінка периферичного мазка. Важливі підказки щодо морфології еритроцитів і тромбоцитів можуть бути пропущені у пацієнта, якому переливали кров, тому найкраще, якщо це можливо, переглянути периферичний мазок перед переливанням.
Аномалії еритроцитів
Макроцитоз часто зустрічається при захворюваннях печінки, дефіциті В12, дефіциті фолієвої кислоти та вроджених та набутих порушеннях кісткового мозку (наприклад, апластична анемія, нападоподібна нічна гемоглобінурія [PNH], MDS). Ядерні еритроцити в периферичному мазку припускають мієлофтичний процес, мієлофіброз або інший інфільтруючий розлад кісткового мозку.
Аномалії білих клітин
Периферичні вибухи є показником для біопсії кісткового мозку і, як правило, означають наявність лейкемії, MDS або іншої інфільтративної хвороби мозку. Наявність великих зернистих лімфоцитів має призвести до підозри на вірусне захворювання або ЛГК-лейкоз. Клітини псевдо Пелгера-Хюе, гіпогранулярні та/або дисморфічні нейтрофіли повинні викликати підозру щодо MDS. Гіперлобовані нейтрофіли можуть бути пов'язані з дефіцитом В12, наркотиками або MDS. Токсичні грануляції та тіла Доля можна спостерігати у пацієнтів із сепсисом.
Аномалії тромбоцитів
Гігантські тромбоцити можна побачити при мієлофіброзі та MDS. Незріла фракція тромбоцитів (ІПФ) є мірою виробництва тромбоцитів. IPF має низький рівень первинних розладів кісткового мозку і підвищений в умовах периферичної деструкції.
Кількість ретикулоцитів
Це показник вироблення еритроцитів і потребує корекції на ступінь анемії. У більшості пацієнтів з панцитопенією абсолютний рівень ретикулоцитів низький. Помітні винятки включають такі захворювання, як PNH, мієлофтичні анемії та мієлофіброз.
Які умови можуть лежати в основі панцитопенії:
Диференціальна діагностика панцитопенії:
Панцитопенія з підклітинним кістковим мозком:
Спадкова апластична анемія (наприклад, анемія Фанконі, синдром Швахмана-Даймонда, вроджений дискератоз, амегакаріоцитарна тромбоцитопенія)
набута апластична анемія