Перегляд Даніеля Моермана та; ефекти плацебо; Науково обґрунтована медицина
Близько трьох тижнів тому, як не дивно, приблизно в часи TAM 9, New England Journal of Medicine (NEJM) ненавмисно надав нам у формі нового дослідження про ефекти астми та плацебо не лише матеріал для нашої дискусійної групи щодо ефектів плацебо але матеріал для кількох дописів, в тому числі один від мене, один від Кімбола Етвуда і один від Пітера Ліпсона, два останні з яких намагалися зазначити, що різновиди використання цих результатів можуть призвести до смерті пацієнтів. Тим часом Марк Крісліп, у своєму незмінному стилі, також обговорював дослідження, використовуючи його для порівняння допоміжної та альтернативної медицини (CAM) як "пивних окулярів медицини" - рядка, який я повністю планую викрасти. Саме дослідження, ми всі погодились, насправді було зроблено досить добре. Це показало, що при астмі суб’єктивна оцінка пацієнтом того, наскільки добре він працює, є поганим орієнтиром того, наскільки добре працюють його легені з об’єктивної, функціональної точки зору. Здебільшого автори також прийшли до цього висновку, хоча їх хеджування та врахування результатів майже відчутно розчарувались тим, що обрані ними плацебо не спромоглися на щось подібне до об'єктивної реакції, що покращує функцію легенів, виміряну змінами (або відсутністю цього) в ОФВ1.
Насправді, де більшість нашої критики потрапляла і тяжко потрапляла - заслужено, на мій погляд, - у супровідній редакції, написаній доктором Даніелем Моерманом, заслуженим професором антропології з Мічиганського університету в Дірборні. Був час, коли я думав, що антропологи можуть багато чого розповісти нам про те, як ми практикуємо медицину, і, можливо, вони насправді це роблять. На жаль, моя думка в цьому питанні значно погіршилась багатьма з того, що я читав, коли антропологи намагаються займатися медициною. Нещодавно мені стало відомо, що Моерман з'явився в подкасті "Клінічні бесіди" приблизно в той час, коли була опублікована його редакційна стаття, і, хоча подкаст триває менше 18 хвилин, поява Моермана в подкасті надає мені багатий простір про те, що, точно, ефекти плацебо є чи ні, не кажучи вже про докази того, що доктор Моерман, схоже, любить робити подібні до Хампі-Дампті в цьому уривку:
'Коли Я скористайтесь словом, - сказав Хампі Дампті з досить зневажливим тоном, - це означає саме те, що я вибрав для означання - ні більше, ні менше.
«Питання в тому, - сказала Аліса, - чи ти може змусити слова означати так багато різних речей. "
"Питання в тому, - сказав Хампті-Дампті, - що бути господарем - це все".
Давайте копатимемось, чи не так?
Елія прямо запитує Моермана, що він бачить у таких медичних дослідженнях, як дослідження плацебо NEJM, яке є спільним для інших людських ситуацій. Моерман відповідає:
Я бачу акторів та реагуючих. Я бачу форму. Я бачу символи влади. Я бачу авторитарні та всілякі інші види взаємодій між людьми. Я бачу багато взаємодій між людьми. Я бачу багато-багато-багато сенсу.
І я бачу мертвих людей. (На жаль, не втримався.)
Неодноразово Моерман повертається до цього слова, "значення". Але що він означає - якщо ви вибачите незручну конструкцію речення - означає, коли він вживає слово «значення»? Елія задає йому саме це питання, вказуючи, що це слово було помітно в назві його книги "Медицина, значення та" Ефект плацебо ". Моерман відповідає трохи вафельним танцем, перш ніж спробувати відповісти на запитання:
Добре, я віддам Моерману трохи почуття гумору. Цей рядок про його лікарню з двома вертолітними площадками був не напівпоганим. Звичайно, ще коли Я проживав у Клівленді, у нашій окружній лікарні було три вертолітних майданчики. Так що там. (Насправді, причина у тому, що у нього було три вертолітних майданчики, полягає в тому, що він був основною базою для Metro LifeFlight, де я насправді займався льотним лікарем майже три роки, коли навчався в аспірантурі.) У будь-якому випадку, Моерман, здається, сумує за величезним точка. Здається, він стверджує, що ефекти плацебо походять від атмосфери медицини; тобто лабораторні халати, зали «влади», вертолітні майданчики, медичний жаргон, таємнича мова, яку може зрозуміти лише медичний персонал (первосвященики чи шамани, якими, мабуть, є лікарі). Ось проблема. У статті NEJM пацієнти групи, яка не отримувала лікування, з «пильним очікуванням» у дослідженні астми/плацебо відчували всю цю медичну дивовижність, однак їм не стало краще. Вони почувалися краще лише після активного лікування або лікування плацебо. Насправді, вся ця медична дивовижність не дуже на них вплинула. Правда, навіть деякі з тих, хто взагалі не отримував лікування, повідомляли про самопочуття, але це не рідкість у клінічному дослідженні, і набагато менше людей, які спонтанно почували себе краще, ніж ті, хто отримував лікування за допомогою інгалятора альбутеролу або плацебо. Принаймні в цьому дослідженні аура медицини не мала особливих наслідків порівняно з реальним втручанням плацебо. Моерман повністю пропустив суть тут.
Він робить трохи краще, хоча і не набагато, в одній зі своїх статей від 2002 року, на яку він посилається в своєму інтерв’ю під назвою «Деконструювання ефекту плацебо» та пошук сенсу відповіді. Після переліку досліджень, в яких, наприклад, студенти-медики повідомили, що відчувають стимулюючу реакцію після прийому червоного плацебо та седативну реакцію після прийому синього плацебо; люди з головним болем повідомили про більше знеболення після прийому фірмового аспірину порівняно з аспірином у звичайній пляшці та після аспірину плацебо в тій же фірмовій пляшці порівняно з плацебо у звичайній пляшці; і було виявлено, що люди, яким сказали, що фізичні вправи покращать їх психологічний - сюрприз! сюрприз! - повідомили, що вправи покращили їх психологічний добробут. У статті він також намагається мати це в обох напрямках. Неодноразово сперечаючись, що плацебо, оскільки вони інертні, нічого не можуть зробити, він намагається зазначити, що реакції плацебо, що ведуть до полегшення болю, можуть блокуватися антагоністом опіатів, налоксоном, на закінчення, на мій погляд, досить хитро, "Сказати, що лікування, таке як акупунктура," не краще, ніж плацебо ", не означає, що воно нічого не робить". Це, звичайно, масивний солом’яний чоловік. Якщо, як жартує Марк Крісліп, ефекти плацебо, спричинені САМ, є «пивними окулярами медицини», змінюючи сприйнятий біль та симптоми, не впливаючи фактично на основну фізіологію, не дивно, що функція мозку може - о, ви знаєте - насправді змінитися у відповідь на плацебо.