Початок терапії антидепресантами Спробуйте спочатку ці 2 препарати
Гейл Патрік
Кафедра сімейної медицини Чиказького університету,
Генні гребінці
Кафедра сімейної медицини Чиказького університету,
Томас Гаваган
Кафедра сімейної медицини Чиказького університету,
Для більшості пацієнтів сертралін та есциталопрам ефективніші та переносяться краще, ніж інші антидепресанти.
Зміна практики
Коли ви починаєте терапію антидепресантами для пацієнтів, які раніше не лікувались від депресії, виберіть сертралін або есциталопрам. Великий мета-аналіз виявив, що ці ліки перевершують інші антидепресанти нового покоління. 1
Сила рекомендації
A: Мета-аналіз 117 високоякісних досліджень.
Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Порівняльна ефективність та прийнятність 12 антидепресантів нового покоління: мета-аналіз багаторазового лікування. Ланцет. 2009; 373: 746-758.
ІЛЮСТРАЦІЙНА СПРАВА
Пані Д. - це 45-річна пацієнтка, яку ви лікували від діабету 2 типу протягом декількох років. Під час свого останнього візиту вона повідомляє про втрату енергії та труднощі зі сном і задається питанням, чи не пов’язані вони з діабетом. Під час подальшого вивчення та допиту пані Д. про ці симптоми вона стає плаксивою і каже вам, що у неї є епізоди смутку і вона більше не насолоджується речами, як раніше. Хоча у неї в минулому не було депресії, коли ви припускаєте, що її симптоми можуть свідчити про депресію, вона легко погоджується.
Ви обговорюєте варіанти лікування, включаючи антидепресанти та терапію. Пані Д. вирішує спробувати ліки. Але з такою великою кількістю антидепресантів на ринку, як ви визначаєте, який вибрати?
За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, основна депресія є четвертою причиною захворювання у всьому світі. 2 Депресія поширена і в Сполучених Штатах, і лікарі первинної ланки часто діагностують та лікують її. Фактично, Робоча група з питань превентивних послуг США нещодавно розширила свою рекомендацію про те, що постачальники первинних медичних послуг проводять скринінг дорослих на наявність депресії, включаючи підлітків віком від 12 до 18 років. 3 Коли діагностується депресія, лікарі повинні допомогти пацієнтам визначитися з початковим планом лікування.
Всі антидепресанти не рівні
Варіанти початкового лікування однополярної великої депресії включають психотерапію та використання антидепресантів. Для легкої та середньої депресії лише психотерапія є такою ж ефективною, як і ліки. Комбінована психотерапія та антидепресанти ефективніші за будь-яке лікування окремо для всіх ступенів депресії. 4
Ідеальним ліком від депресії буде препарат з високим рівнем ефективності та низьким профілем побічних ефектів; до цього часу, однак, було мало доказів, що підтверджують 1 антидепресант над іншим. Попередні мета-аналізи дійшли висновку, що між різними антидепресантами другого покоління на ринку немає суттєвих відмінностей ні в ефективності, ні в прийнятності. 5, 6 Таким чином, лікарі історично приймали початкові рішення щодо лікування монотерапією на основі побічних ефектів та вартості. 7, 8 Мета-аналіз, про який ми тут повідомляємо, розповідає іншу історію, надаючи вагомі докази того, що деякі антидепресанти ефективніші та переносяться краще за інші.
РЕЗЮМЕ ДОСЛІДЖЕННЯ: Мета-аналіз виявляє 2 «найкращі» препарати
Cipriani та співавт. 1 провели систематичний огляд та мета-аналіз багаторазового лікування 117 проспективних рандомізованих контрольованих досліджень (РКД). У сукупності РКЗ оцінили порівняльну ефективність та прийнятність 12 антидепресантів другого покоління: бупропіону, циталопраму, дулоксетину, есциталопраму, флуоксетину, флувоксаміну, мілнаципрану, міртазапіну, пароксетину, ребоксетину, сертраліну та венлафаксу. Методологія цього мета-аналізу відрізнялася від методології традиційного мета-аналізу, дозволяючи інтегрувати дані як прямого, так і непрямого порівняння. (Непряме порівняння - це те, при якому препарати з різних досліджень оцінюються шляхом поєднання результатів їхньої ефективності та порівняння поєднаних знахідок з ефективністю препарату, спільного для всіх досліджень.) Попередні дослідження, засновані лише на прямому порівнянні, дали непослідовні результати.
Дослідженнями, включеними до цього мета-аналізу, були всі РКД, в яких 1 із цих 12 антидепресантів був протестований проти 1 або декількох інших антидепресантів другого покоління як монотерапія гострої фази лікування однополярної великої депресії. Автори виключили плацебо-контрольовані дослідження для оцінки ефективності та прийнятності досліджуваних препаратів щодо інших часто використовуваних антидепресантів. Вони визначили гостре лікування як 8-тижневу терапію антидепресантами в діапазоні від 6 до 12 тижнів. Первинними вивченими результатами були відповідь на лікування та рівень відсіву.
Відповідь на лікування (ефективність) була побудована як змінна Так чи Ні; позитивна відповідь визначалася як зменшення на ≥50% оцінки симптомів за шкалою оцінки депресії Гамільтона або шкалою Монтгомері-Асберга, або за оцінкою "покращене" або "дуже покращене" клінічного загального враження на 8 тижнів. Ефективність розраховувалася на основі наміру лікувати; якщо для учасника відсутні дані, ця особа була класифікована як невідповідач.
Рівень відсіву був використаний для представлення прийнятності, оскільки автори вважали, що це є більш клінічно значущим показником, ніж побічні ефекти або оцінка симптомів. Проаналізовано порівняльну ефективність та прийнятність. Як еталонний препарат застосовували флуоксетин - перший із антидепресантів другого покоління. МАЛЮНОК показує результати для 9 антидепресантів порівняно з результатами флуоксетину. Інші 2 антидепресанти, мілнаципран і ребоксетин, опущені, оскільки вони недоступні в США.
Зверху виходять сертралін та есциталопрам