Постійні симптоми шлунково-стравохідного рефлюксу, незважаючи на терапію інгібіторами протонної помпи
Дафна Анг
1 Відділення гастроентерології та гепатології, загальна лікарня Чангі, Сінгапур
Choon How How
2 Інтеграція догляду та охорони здоров’я, Загальна лікарня Чангі, Сінгапур
Тінг Леонг Анг
1 Відділення гастроентерології та гепатології, загальна лікарня Чангі, Сінгапур
Пов’язані дані
Анотація
Близько третини пацієнтів із підозрою на шлунково-стравохідну рефлюксну хворобу (ГЕРХ) не реагують симптоматично на інгібітори протонної помпи (ІПП). Багато з цих пацієнтів не страждають ГЕРХ, але можуть мати основну функціональну печію або атиповий біль у грудях. Інші причини відсутності реакції на ІПП включають неадекватне придушення кислоти, некислотний рефлюкс, гіперчутливість стравоходу, порушення рухливості стравоходу та психологічні супутні захворювання. Функціональні дослідження стравоходу можуть виключити серцеві та структурні причини, а також допомогти підтвердити або виключити ГЕРХ. Застосування ІПП слід продовжувати лише за наявності кислотного рефлюксу або гіперчутливості стравоходу до пов’язаних з кислотним рефлюксом подій, що доведено на функціональних езофагеальних тестах.
Пані Олівію турбують симптоми, що нагадують шлунково-стравохідну рефлюксну хворобу, починаючи з її 40-річчя кілька років тому. Кілька різних лікарів їй призначили інгібітори протонної помпи, і вона регулярно приймала їх без покращення. Приблизно п’ять років тому вона пройшла гастроскопію, яка показала нормальні результати. В останні місяці вона пройшла аналіз серця, який також був нормальним. Вона не відчувала дисфагії, втрати ваги або блювоти.
ЩО ТАКЕ ХВОРОБА ШЛУНКОВО-ЕЗОФАГЕАЛЬНОГО РЕФЛЮКСУ?
Визначенням Монреаля було запропоновано, що шлунково-стравохідна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) - це стан, який розвивається, коли рефлюкс шлункового вмісту в стравохід викликає неприємні симптоми та/або ускладнення. (1) Печія та регургітація є типовими симптомами ГЕРХ. Монреальський консенсус також включає ряд позаезофагеальних симптомів, які потенційно можуть бути віднесені до ГЕРХ. (1) Він також визначає `` проблемні '' симптоми як порушення якості життя, пов'язаного зі здоров'ям, протягом ≥ 2 днів на тиждень для легких симптомів або ≥ 1 дня/тиждень при помірних симптомах. Остання класифікація Риму IV пропонує більш обмежувальне визначення ГЕРХ, обмежуючи його пацієнтами, які мають ендоскопічні ознаки рефлюкс-езофагіту та/або підвищений вплив стравохідної кислоти на функціональні езофагеальні тести. (2)
НАСІЛЬКО ЦЕ Спільне в моїй практиці?
Хоча ГЕРХ є переважно західним захворюванням, з поширеністю 10% -20% у Північній Америці та Західній Європі, (3) зміна режиму харчування та зростання ожиріння призвели до збільшення поширеності ГЕРХ в Азії (4). поширеність ГЕРХ на основі симптомів у Південно-Східній Азії зростала (5) і, за оцінками, становила 6,3% -18,3% з 2005–2010 рр. (6)
Сучасні рекомендації рекомендують використовувати кислотосупресивну терапію терапією інгібіторами протонної помпи (ІПП) як першого підходу до лікування ГЕРХ. (7-9) ІПП пригнічують секрецію шлункової кислоти та мають глибокий вплив на загоєння слизової оболонки стравоходу. (10 ) Незважаючи на високу ефективність ІПП, до 30% пацієнтів продовжують відчувати подібні до ГЕРХ симптоми навіть при достатній дозуванні. (7,8) Пацієнти, які не реагують на ІПП або мають будь-які тривожні симптоми (наприклад, дисфагія, одинофагія, вага втрата, блювота та/або біль у животі) вимагають подальшої оцінки. Гастроскопія корисна для виключення зловісних станів, особливо у пацієнтів, які мають додаткові фактори ризику, такі як куріння, старший вік та сімейний анамнез раку верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.
Після виключення будь-якої серйозної етіології нерідкі випадки, коли пацієнти продовжують відчувати подібні до ГЕРХ симптоми. З огляду на широке використання ІПП, неможливість вирішити симптоми ГЕРХ є на сьогодні однією з найпоширеніших форм ГЕРХ у клініках гастроентерології, а також загальної практики. Також часто зустрічаються пацієнти, які мають атипові симптоми, такі як незрозумілі хронічні симптоми кашлю та горла та погано реагують на ІПП. У таких ситуаціях діагноз ГЕРХ залишається сумнівним (11,12), і амбулаторний моніторинг езофагеального рефлюксу корисний, щоб визначити, чи справді симптоми обумовлені ГЕРХ. (12)
ГЕРХ є дорогим захворюванням, особливо якщо невдача лікування ІПП призводить до того, що пацієнти звертаються до другої думки або отримують більшу дозу або інший курс ІПП. У порівнянні з пацієнтами з ерозивним езофагітом, у пацієнтів з неерозивною рефлюксною хворобою (тобто відсутні ендоскопічні особливості рефлюкс-езофагіту) зменшується терапевтичний приріст ІПП на 20%. (13) Окрім високих витрат на лікування, це спостерігається що до 55% пацієнтів із стійкими симптомами ГЕРХ повідомляють про погіршення якості життя. (14)
ЩО МОЖУ РОБИТИ НА ПРАКТИЦІ?
Історія
Золотого стандарту для діагностики ГЕРХ не існує. У своїй повсякденній практиці ми часто покладаємось на суб’єктивне повідомлення про сузір’я симптомів і приписуємо їх ГЕРХ. Для пацієнтів, які не реагують на ІПП, можливі різні причини, як пов'язані з ГЕРХ, так і не пов'язані з ГЕРХ.
Хороший анамнез може пояснити природу симптомів пацієнта та симптоми, які реагують або зберігаються, незважаючи на терапію ІПП. Печія характеризується болісним ретростернальним відчуттям печіння, що триває короткий час. Регургітація описується як зворотний потік шлункового вмісту в грудну клітку або рот. Встановлення відповідності ІЦП, включаючи терміни прийому ліків та належних дозувань, є важливим під час первинної оцінки. ІПП зазвичай починають із стандартної дози раз на день. Якщо пацієнти не реагують, лікар може збільшити дозу до двох разів на день протягом визначеного періоду часу (приблизно вісім тижнів) та контролювати реакцію, щоб встановити, чи слід продовжувати приймати ІПП для передбачуваного ГЕРХ або проходити подальші діагностичні тести. У клінічних випробуваннях ІПП є більш ефективними для полегшення симптомів печії порівняно з регургітацією. (15,16)
Також важливо встановити, чи не пов'язана з ГЕРХ етіологія (вставка 1) є причиною стійких симптомів. ГЕРХ часто передіагностується; атипові симптоми, які є загальними та ще менш чутливими до ІПП, включають біль у грудях за відсутності будь-яких відхилень при оцінці серцевої діяльності; незрозумілий хронічний кашель, який оцінив лікар-респіратор; або стійкі симптоми горла, незважаючи на нормальну оцінку вуха, носа та горла. (17) Нарешті, слід виключати основну тривогу та психологічні супутні захворювання, оскільки ці захворювання часто реєструються у пацієнтів із резистентними до ІПП симптомами, які мають основні психологічні супутні захворювання. Як повідомлялося, у пацієнтів з високим рівнем тривожності спостерігаються стійкі симптоми, схожі на рефлюкс. (18)
