Поточні рекомендації щодо діагностики та лікування правостороннього дивертикуліту
1 відділення хірургії, Медична школа Маунт-Сінай, коробка 1259, 1 Гюстав Л. Леві Плейс, Нью-Йорк, Нью-Йорк 10029, США
Анотація
Ми представляємо випадок 52-річної жінки з рецидивуючим симптоматичним висхідним дивертикулітом товстої кишки, яка в кінцевому підсумку перенесла планову лапароскопічну праву геміколектомію. Далі подано звіт про випадок та огляд літератури, що стосується дивертикулярної хвороби правої кишки.
1. Звіт про справу
52-річна жінка звернулася до відділення невідкладної допомоги із скаргою на кілька років правосторонніх болів у животі, які останнім часом стали все гострішими та частішими. На презентації вона описала біль у правому верхньому квадранті, що іррадіює в правий середній і нижній квадрант. Біль був пов’язаний з нудотою та зниженням апетиту, але вона не виявила жодних неприємних подій. Вона заперечувала лихоманку, озноб, біль у грудях, задишку або зміну функції кишечника. У попередньому році вона пережила безліч самообмежених нападів болів у животі в правому верхньому квадранті. Ці симптоми спричинили обробку, яка продемонструвала жовчнокам'яну хворобу, і їй зробили лапароскопічну холецистектомію. Спочатку її біль стих, але через кілька місяців повернувся. Її минула історія була значущою для гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, апендектомії за десять років до цього, кесаревого розтину, абдомінопластики та правої оофоректомії внаслідок перекруту яєчника.
На іспиті пацієнт був афебрильним та гемодинамічно стабільним. Її обстеження на животі було чудовим для помірної болючості правого верхнього, середнього та нижнього квадранту при пальпації, не захищаючи та не відскочивши. Її звуки в кишечнику були нормоактивними, і грижі не оцінювались. Решта її фізичного іспиту була нічим не примітна. Кількість лейкоцитів у неї була нормальною
, як і решта її лабораторних значень.
Проведено комп’ютерну томографію (КТ), яка продемонструвала множинні висхідні дивертикули товстої кишки з периколонічним вигином і потовщенням стінок товстої кишки (рис. 1 і 2), що узгоджується з дивертикулітом правої кишки. Пацієнта госпіталізували до лікарні, поклали на кишечник і розпочали внутрішньовенну антибіотикотерапію. Під час її госпіталізації симптоми поступово зникали, і її виписали додому на третій день лікарні. За пацієнткою спостерігали амбулаторно, тоді вона обрала для резекції ураженої товстої кишки.
Через шість тижнів після її госпіталізації була проведена неускладнена лапароскопічна права геміколектомія з ілеотрансверсальним анастомозом. Її післяопераційний курс був нічим не примітним, і її виписали на післяопераційний день четвертого терпіння регулярної дієти. Патологія зразка виявила множинні висхідні дивертикули товстої кишки. В даний час вона залишається безсимптомною, не повторюючи правобічного болю в животі.
2. Огляд літератури
Дивертикули - це грижі слизової, які виступають через отвори, створені васа прямо в стінці товстої кишки. У західних країнах правобічний дивертикульоз вражає приблизно 5% населення і становить 1,5% пацієнтів з дивертикулітом. Поширеність захворювань значно вища в країнах Азії, де на правобічний дивертикульоз припадає 20% пацієнтів з дивертикулярною хворобою та 75% випадків дивертикуліту [1]. Ця розбіжність вважається вторинною щодо дієтичних та генетичних факторів. У порівнянні з пацієнтами лівосторонньої дивертикулярної хвороби, пацієнти з дивертикулярною хворобою правої товстої кишки молодші на вигляд, середній вік від 35 до 45 років, з рівним розподілом по статі [2].
Правосторонні дивертикули можуть бути поодинокими або численними і їх можна виявити в апендиксі, сліпій кишці або по всій висхідній кишці. Коли правобічні дивертикули поодинокі, це, як правило, вроджені та справжні дивертикули; коли множинні, вони, як правило, є набутими і помилковими дивертикулами. Для набутих дивертикулів підвищений внутрішньосвітловий тиск та аномальна висхідна моторика товстої кишки відіграють важливу роль у патогенезі захворювання [3]. Представлення пацієнта варіюється від безсимптомного захворювання, випадково виявленого під час візуалізаційного дослідження, до шлунково-кишкового кровотечі або запального процесу. Приблизно від 3% до 15% пацієнтів з дивертикульозом товстої кишки мають шлунково-кишкові кровотечі. Кровотеча часто виникає на шийці дивертикулу від vasa recti. Хоча більшість дивертикулярних кровотеч із шлунково-кишкового тракту припиняються спонтанно, дослідження продемонстрували значну частоту рецидивів, яка становить 10% до 1 року та 50% до 10 років. Правосторонні дивертикули відповідають за понад 50% дивертикулярних кровотеч із ШКТ [4, 5].
Коли виникає запальний процес, правобічний дивертикуліт часто імітує апендицит. Важливі клінічні дані, що свідчать про правосторонній дивертикуліт проти апендициту, включають низьку частоту нудоти, блювоти та анорексії, що супроводжують болі в животі, а також змінну точку максимальної чутливості до пальпації при огляді живота [6]. Інша етіологія, яку може імітувати правобічний дивертикуліт, включає холецистит, гастрит та виразкову хворобу [7]. До рутинного використання рентгенологічних знімків більшості пацієнтів ставили діагноз під час лапаротомії. Кілька опублікованих серій демонструють, що правильний передопераційний клінічний діагноз зустрічається в 4% - 16% випадків. Повідомляється про частоту виявлення дивертикуліту під час передбачуваної апендектомії у 1 із 300 випадків [6–8].
Точність діагностики має важливе значення, оскільки основою терапії дивертикуліту правої товстої кишки є медичне, а не оперативне лікування. Історично контрастна клізма була процедурою вибору для діагностики дивертикулів правої кишки. Незважаючи на точність, ця методика обмежена безсимптомними пацієнтами, вторинними щодо ризику перфорації під час загострення гострого захворювання. В даний час КТ, УЗД (магнітно-резонансна томографія) та магнітно-резонансна томографія (MR) були описані як ефективні способи передопераційної диференціації правобічного дивертикуліту від іншої внутрішньочеревної патології.
КТ у багатьох закладах став методом діагностики, що визначає етіологію правобічного болю в животі. Результати КТ, що відповідають діагнозу дивертикуліту правої товстої кишки, подібні до тих, що оцінюються при лівосторонньому захворюванні. Висновки включають потовщення стінок товстої кишки, наявність позасвіткової маси, помутніння та скручування сусіднього периколікового жиру та потовщення прилеглих фасціальних площин [9–12]. Хоча КТ має задокументований показник точності діагностики від 90% до 95%, правобічний дивертикуліт все ще може бути рентгенологічно помилково прийнятий за апендицит з абсцесом, хворобою Крона, інфарктом сальникової залози або раком товстої кишки [9–11].