Психологічне лікування гіпертонії може бути ефективним - Липа - 2003 - Профілактична кардіологія

Від Університету Британської Колумбії, Ванкувер, Британська Колумбія, Канада

Анотація

Традиційний погляд на психологічне лікування та його ефективність для лікування первинної гіпертонії полягає в тому, що вони можуть мати певну користь для прикордонної гіпертензії та що вони можуть бути потенційно корисними доповненнями до медичного лікування. Цей огляд оскаржує такі обережні висновки, критично аналізуючи попередні огляди, а також розглядаючи інноваційні, новіші клінічні випробування. Однією з причин обережних висновків був вибірковий перегляд та відсутність добре продуманих випробувань. Показано, що відмінності в протоколах вимірювання та дослідження, а також відмінності в способах лікування мають значний вплив на спостережувані результати. Дослідження, які обіцяють кращі результати, мають такі характеристики: 1) використання 24-годинного амбулаторного моніторингу як кінцевої точки для виключення гіпертонії білих халатів, яка не потребує лікування в першу чергу; 2) включення пацієнтів із справді підвищеним артеріальним тиском на попереднє лікування; та 3) багатокомпонентне лікування, яке пристосоване до індивідуальних потреб пацієнта.

ТЕНДЕНЦІЇ В ЛІКУВАННІ ГІПЕРТЕНЗІЇ

Зростання інтересу до нефармакологічних методів лікування гіпертонії спричинив склад експертних комісій, які проводили оглядові огляди та надавали консенсусні позиції щодо ефективності нефармакологічних підходів для керівництва клінічною практикою, розробкою політики у галузі охорони здоров’я та майбутніми науковими дослідженнями. 7, 8 Одна панель 8 повідомляла, що втрата ваги, обмеження натрію, обмеження алкоголю та фізичні вправи вважаються ефективними методами лікування і рекомендуються як допоміжні засоби медикаментозної терапії або лікування прикордонних гіпертоніків. Висновки щодо добавок кальцію залишились безрезультатними; добавки калію вважалися корисними в короткостроковій перспективі, тоді як довгострокові ефекти також залишались невизначеними. Нарешті, повідомлялося, що методи розслаблення та управління стресом (тобто психологічні) призводять до непереконливих висновків, і вважалося передчасним рекомендувати ці методи як методи лікування. Рекомендації попереднього Канадського комітету консенсусу 7, як правило, перекривались рекомендаціями комісії США 8 1988 року; обидва дійшли висновку, що психологічні методи лікування не проходили суворих клінічних випробувань і не повинні розглядатися як остаточне лікування гіпертонії.

Цей документ намагається інтегрувати обережні висновки консенсусних конференцій щодо психосоціальних втручань з більш оптимістичним поглядом, що випливає з клінічної практики та метааналітичних оглядів. Будуть обговорені передбачувані причини розбіжностей між членами групи консенсусу, з одного боку, та аналітичними рецензентами та клініцистами, з іншого. Цей документ покликаний показати, як вибір лікування та концептуальні та експериментальні особливості дизайну впливають на спостережувані результати психологічних втручань.

ВПЛИВ ВПРОВАДЖЕНЬ ТА ПРОБНИХ ПРОЕКТІВ НА СПОСТЕРЕЖЕНИЙ РЕЗУЛЬТАТ

Хоча зв'язок обгрунтування лікування з моделями основної патофізіології залишається неповним, це не завадило лікуванню бути принаймні дещо ефективним. Доповідь США 1988 р. 8 та Канадська консенсусна конференція 7 були доповнені нещодавньою Канадською консенсусною конференцією 11 та метааналізом ефективності нелегальних підходів до лікування гіпертонії. 12-14 Ендрюс та ін. 12 взяли вибірку з 14 досліджень наркотиків та порівняли величину результативних ефектів із результатами 37 досліджень нелегальних препаратів. Зазначено, що препарати є дуже ефективними, їх розмір ефекту (див. Виноску до статистики d [fn *]) приблизно вдвічі більший за величину найбільш ефективних підходів до лікування, тобто втрата ваги (d= 1,6), йога (d= 1,4) та розслаблення м’язів (d= 1,3). Інші підходи до лікування нелегальних препаратів були пов’язані з величиною ефекту, яка не відрізнялася від результатів, пов’язаних із плацебо (d= 0,6–0,7). Зверніть увагу, що дослідження релаксаційних тренувань у роботі Andrews et al. огляд стосувався стандартизованих втручань з однією технікою.

Уорд та ін. 13 включали лише дослідження, які відповідали критеріям високої якості дизайну, залишивши загалом 12 досліджень. Терапії, призначені для зменшення збудження (переважно розслаблення), були пов'язані з розмірами ефекту d= 0,54–0,65 для систолічного АТ (SBP) та d= 0,40–0,58 для діастолічного АТ (DBP), засноване на попередній обробці в межах змін групи або порівняння активних методів лікування з контролем за списком очікування.

Якоба та ін. 15 також розглянув результати релаксаційної терапії гіпертонії (хоча і не використовував повний метааналітичний підхід) та визначив 75 контрольованих клінічних випробувань. Якоба та ін. 15 підкреслив, що конструктивні особливості та критерії вступу мали значний вплив на спостережувані клінічні ефекти; високі початкові значення АТ сильно і позитивно корелювали із індукованою лікуванням зміною АТ (р= 0,75 для SBP і р= 0,64 для DBP). Тобто, дослідження, в яких пацієнти мали високі значення АТ перед лікуванням, також показали набагато більші покращення при лікуванні. Питання диференціальних рівнів попередньої обробки не розглядався в рекомендаціях двох попередніх груп консенсусу (канадської та американської) та попередніх оглядах, і це могло призвести до недооцінки наслідків, можливих при психологічних методах лікування.

У метааналізі Linden and Chambers 14 клінічної ефективності методів лікування первинної гіпертензії використано загалом 166 досліджень, які оцінювали ефекти діуретиків, β-блокаторів та блокаторів кальцієвих каналів, зниження ваги, обмеження натрію та алкоголю, фізичні вправи, кальцій і добавки калію, однокомпонентна та багатокомпонентна релаксаційна терапія та індивідуальна когнітивно-поведінкова терапія. Отримані дані узгоджуються з попередніми оглядами, що зменшення ваги, фізичні вправи, зменшення споживання натрію та алкоголю, добавки калію та стандартизовані релаксаційні процедури призвели до зниження тиску, яке в основному опускалося нижче рівня ефекту, який спостерігався при медикаментозній терапії. Однак серед підходів, що стосуються немедикаментозних препаратів, зниження ваги/фізичні вправи та індивідуальна когнітивно-поведінкова психологічна терапія були особливо ефективними і не відрізнялися від медикаментозних методів лікування за спостережуваними величинами сирого ефекту для зменшення SBP. Препарати кальцію були найменш ефективним втручанням. Результати цього мета-аналізу узгоджуються з попередніми оглядами, які свідчать про те, що багатокомпонентне управління стресом було більш ефективним, ніж розслаблення за допомогою одного методу. 13, 15

Різниця у результатах як функція проектування випробувань

Linden and Chambers 14 підтвердили спостереження Jacob et al. 15, що початкові рівні АТ сильно впливають на величину спостережуваних ефектів лікування, незалежно від фактичного лікування. Медикаментозна терапія була розпочата при вищих початкових рівнях АТ, ніж нелікарська терапія, із середнім тиском 154,1 мм рт.ст. проти 145,4 мм рт.ст. систолічного та 101,5 мм рт.ст. проти діастолічного тиску 94,3 мм рт. Враховуючи, що коефіцієнти регресії для зміни АТ в залежності від початкового АТ відомі, можна було внести математичні корективи у спостережувані ефекти лікування. Після такої корекції на різницю в початкових рівнях АТ, розміри ефектів для немедикаментозних методів лікування збільшувались, а ефективність індивідуалізованої психологічної терапії збігалася з величиною ефектів медикаментозного лікування для зниження АД та ДАТ. Ці результати свідчать про те, що деякі немедикаментозні методи лікування можуть бути досить ефективними, особливо коли враховуються відмінності в рівнях АТ перед лікуванням.