Ревматологія 5
Анотація
Справа: Через три місяці після неускладненої вагітності та пологів пані Д консультується зі своїм лікарем щодо нових болів та набряків у зап’ястях та кількох проксимальних міжфалангових суглобах; 1 зап'ястя набряклий і ніжний, і спостерігається болючість у кільцевих п'ястно-фалангових (MCP) і 2 проксимальних міжфалангових (PIP) суглобах кожної руки. У неї ранкова скутість, яка триває 30 хвилин. Не було нещодавно заражених чи провокуючих подій, і у неї не було подібних проблем в анамнезі. Пані Д. намагалася ігнорувати ці симптоми протягом останніх 6 тижнів, але їй важко піднімати та міняти дитину.
Важливо відрізняти ревматоїдний артрит від інших форм поліартриту, включаючи псоріатичний артрит, системний червоний вовчак (СЧВ) та інші захворювання сполучної тканини, синдром відносно доброякісного серонегативного синовіту (МОСС), індукований кристалами та запальний остеоартрит. Стандарт належної практики при ревматоїдному артриті включає раннє та безперервне використання протиревматичних препаратів, що модифікують захворювання (DMARD), окремо або в комбінації, для запобігання пошкодження, деформації та інвалідності. Хоча лікування може бути дорогим і незручним, витрати на ліки та моніторинг незначні порівняно з витратами на пацієнта та суспільство з точки зору довготривалої інвалідності.
Гострий поліартрит
Пацієнти із запальним поліартритом (тобто запаленням більше ніж у 4 суглобах) є завданням діагностики та лікування. Коли симптоми проявляються нещодавно, діапазон можливих діагнозів великий. Деякі віруси, включаючи віруси, що викликають краснуху, та паротит, парвовірус людини В19 та деякі ентеровіруси можуть викликати гострий поліартрит; однак ці вірусні артритиди зазвичай стихають протягом 6 тижнів без наслідків. Продром гострої інфекції гепатиту В та інфекції збудником хвороби Лайма, Borrelia burgdorferi, може включати поліартрит.1 Перший розпізнається наступним гепатитом, тоді як другий вимагає високого показника підозри (тобто наявність укусу кліща або типовий висип у пацієнта з ендемічної зони) і часто охоплює лише 1 або 2 великі суглоби.
Постійний та хронічний поліартрит
У пацієнтів віком до 50 років із суглобовими болями та набряками, що тривають довше 6 тижнів, діагнози, які слід враховувати, включають ревматоїдний артрит, псоріатичний артрит, інші серонегативні спондилоартропатії та СЧВ. У пацієнтів старше 50 років слід також враховувати синдром MOSS та кристалічно-індукований синовіт. Артроз також може викликати значне запалення в уражених суглобах. Для більшості з цих станів конкретні методи лікування, спрямовані на контроль запалення, збереження обсягу рухів у суглобі та запобігання пошкодженню суглобів, є успішними у зменшенні захворюваності та поліпшенні якості життя.
Пацієнт із симптомами у багатьох суглобах вимагає детального анамнезу та фізичного обстеження. Якщо спостерігається ранкова скутість, яка триває більше 30 хвилин, або скутість після сидіння, скарги на суглоби, ймовірно, спричинені запаленням; переконлива історія набряку суглобів підтверджує наявність запалення (табл. 1). Лікар повинен реєструвати появу та прогресування симптомів та розподіл уражених суглобів. Псоріаз в анамнезі у пацієнта або члена сім'ї є важливим ключем до можливості розвитку псоріатичного артриту. Лікар також повинен дізнатись про наявність в анамнезі іриту або запальних захворювань кишечника, що пов’язано із серонегативними спондилоартропатіями. Нещодавній епізод інфекційної діареї або сечостатевої інфекції є підказками щодо можливого синдрому Рейтера. Чи є у пацієнта симптоми, що свідчать про СЧВ (наприклад, світлочутлива або малярна висипка, алопеція або плеврит)? Чи є в минулому гострі епізоди артриту або подагри? Суглоби ніжні або набряклі? Чи обмежений рух? Вибір лабораторних досліджень, які можуть допомогти, залежить від диференціального діагнозу
Таблиця 1: Розрізнення клінічних та лабораторних особливостей хронічного запального поліартриту
Ревматоїдний артрит
Як і у випадку з місіс Д, початок розвитку поліартриту в ранньому післяпологовому періоді частіше зустрічається при ревматоїдному артриті, ніж при інших формах запального артриту. Типовий пацієнт з ревматоїдним артритом має запалення в області зап'ястя та МКП або плюснефалангових (МТП) суглобів, або обидва, що зберігається понад 6 тижнів (Таблиця 2) .3 Серед пацієнтів віком до 50 років страждає більше жінок, але після 50 років захворюваність однакова для чоловіків і жінок. Ранкова скутість і скутість бездіяльності майже завжди присутні, а набряк уражених суглобів чіткий при ретельному огляді (рис. 1). Стан може бути епізодичним з самого початку, але протягом декількох тижнів-місяців симптоми стають стійкими та дезактивують. Позитивний тест на ревматоїдний фактор підтверджує діагноз; 4, однак, близько 30% постраждалих мають негативні результати тесту. Специфічність зростає із незмінними результатами більш ніж 1 тесту та високим титром.4 Наявність антинуклеарних антитіл із низьким титром може бути пов'язано з більш важким серопозитивним ревматоїдним артритом. Якщо пацієнт страждав активним поліартритом більше 1 року, на рентгенограмах кисті або стопи можна спостерігати ерозію суглобів.
Таблиця 2: Діагностичні критерії ревматоїдного артриту *
Рис. 1: Руки жінки з раннім ревматоїдним артритом. Зверніть увагу на набряк п'ястно-фалангових суглобів і зап’ястя.
Корисні лабораторні тести для пацієнтів із нещодавно розпочатим запальним поліартритом можуть включати загальний аналіз крові, швидкість осідання еритроцитів, тест на ревматоїдний фактор, тест на аспартатамінотрансферазу (AST), рівень креатиніну та аналіз сечі. ревматоїдний артрит; проте тест не є діагностичним і показники не підвищені у всіх постраждалих пацієнтів. Позитивний результат тесту на ревматоїдний фактор є корисним, але не важливим для підтвердження клінічного враження ревматоїдного артриту в умовах симетричного запального поліартриту. Якщо артрит триває більше року, лікар повинен розглянути можливість проведення рентгенограми рук і ніг.
Важливість діагностики ревматоїдного артриту не можна переоцінити - раннє втручання з DMARD показало, що покращує довгострокові результати [6, 7], і як тільки сталося ураження суглобів, ерозія та нестабільність суглобів незворотні. Якщо ревматоїдний артрит легкий, і на ранніх стадіях багато ревматологи віддають перевагу використанню гідроксихлорохіну, оскільки це безпечно та зручно. Якщо контроль є неоптимальним через 6 місяців, часто призначають додаткові DMARD8. Недавнє дослідження9 повідомило про деяку ефективність міноцикліну для пацієнтів із ранньою серопозитивним ревматоїдним артритом. Однак дані про довгострокову ефективність для пацієнтів, які отримують міноциклін, відсутні, і рентгенограми показують, що пошкодження прогресує з тією ж швидкістю, як і у пацієнтів, які отримували плацебо.9