Синдром Кушинга в педіатрії
Костянтин А. Стратакіс
розділ з ендокринології та генетики, Програма розвитку ендокринології та генетики, Юніс Кеннеді Шрайвер, Національний інститут здоров'я дитини та розвитку людини, Національний інститут охорони здоров'я, Бетесда, MD 20892–1862, США
b Програма навчальної програми з дитячої ендокринології, Національний інститут охорони здоров’я дитини та розвитку людини, Національний інститут охорони здоров’я, корпус 10, CRC, кімната 1–3330 East Laboratories, 10 Center Drive, Бетесда, MD 20892, США
Анотація
Кортикотропін (АКТГ) -вивільняючий гормон (CRH) синтезується в гіпоталамусі і переноситься до передньої частини гіпофіза в портальній системі. CRH стимулює вивільнення АКТГ з передньої частини гіпофіза, що, в свою чергу, стимулює кору надниркових залоз виділяти кортизол (вісь гіпоталамус-гіпофіз-наднирники або HPA). 1–4 Кортизол пригнічує синтез і секрецію як CRH, так і ACTH у системі регуляції негативного зворотного зв’язку. При синдромі Кушинга вісь HPA втратила здатність до саморегуляції через надмірну секрецію АКТГ або кортизолу та втрату функції негативного зворотного зв'язку. Діагностичні тести, навпаки, використовують перевагу жорсткої регуляції осі HPA в нормальному стані та її порушення при синдромі Кушинга для спрямування терапії на основну причину цього розладу.
Епідеміологія та етіологія
Клінічна презентація
У більшості дітей початок синдрому Кушинга підступний. 1,3,4,14 Найбільш поширеним симптомом є збільшення ваги; у дитячому віці відсутність збільшення зросту, що відповідає збільшенню ваги, є найпоширенішим явищем синдрому Кушинга. Типова діаграма росту для дитини з синдромом Кушинга показана на рис. 1. Інші поширені проблеми, про які повідомляють діти, включають повноцінність обличчя, головні болі, гіпертонію, гірсутизм, аменорею та затримку статевого розвитку. У дітей статевого дозрівання може спостерігатися вірилізація. Шкірні прояви, включаючи вугрі, фіолетові стрії, синці та акантоз нігріканс, також є частими явищами. 2 Порівняно з дорослими пацієнтами із синдромом Кушинга, симптоми, які рідше спостерігаються у дітей, включають порушення сну, м’язову слабкість та проблеми з пам’яттю.
Типова діаграма зростання для пацієнта з синдромом Кушинга.
Діагностичні вказівки
Відповідні терапевтичні втручання при синдромі Кушинга залежать від точного діагнозу та класифікації захворювання. Історія хвороби та клінічна оцінка, включаючи огляд даних про зростання, важливі для постановки початкового діагнозу синдрому Кушинга. При підозрі на синдром Кушинга необхідні лабораторні та візуалізаційні підтвердження. Алгоритм діагностичного процесу представлений на рис. 2 .
Діагностичний алгоритм при синдромі Кушинга.
Першим кроком у діагностиці синдрому Кушинга є документування гіперкортицизму, 15,16, який зазвичай робиться в амбулаторних умовах. Через циркадну природу кортизолу та АКТГ, вимірювання ізольованого кортизолу та АКТГ не мають великого значення для діагностики. Одним чудовим скринінговим тестом на гіперкортицизм є цілодобова екскреція вільного кортизолу (UFC) із сечею (з поправкою на площу поверхні тіла). Однак часто важко надійно отримати цілодобовий збір сечі в амбулаторних умовах, особливо у педіатричної популяції. Помилково високий UFC може бути отриманий через фізичний та емоційний стрес, хронічне та важке ожиріння, вагітність, хронічні фізичні навантаження, депресію, поганий контроль діабету, алкоголізм, анорексію, наркотичну абстиненцію, тривогу, недоїдання та велике споживання води. Ці умови можуть спричинити досить високі UFC, щоб викликати так званий синдром псевдо-Кушинга. З іншого боку, хибно низький коефіцієнт UFC може бути отриманий здебільшого за неналежного збору.
Лікування
Вибір методу лікування доброякісних пухлин надниркових залоз - хірургічна резекція. Цю процедуру можна зробити як за допомогою очеревинного, так і заочеревинного підходів. Крім того, лапароскопічна адреналектомія також доступна у багатьох закладах. Карциноми надниркових залоз також можуть бути резековані хірургічним шляхом, якщо не на пізніх стадіях. Поодинокі метастази слід видалити, якщо це можливо. 26 Терапія мітотаном, який є адреноцитолітичним агентом, може застосовуватися як допоміжна терапія або у випадку неоперабельної пухлини. Інші хіміотерапевтичні варіанти включають цисплатин, 5-флоурурацил, сурамін, доксорубіцин та етопозид. Іноді для корекції гіперкортицизму необхідні антагоністи глюкокортикоїдів та інгібітори синтезу стероїдів. Радіотерапія також може застосовуватися у випадку метастазів. Прогноз карциноми надниркових залоз поганий, але зазвичай у дітей прогноз кращий, ніж у дорослих.