Слабка і відсутня перистальтика - Смут - 2012 - нейрогастроентерологія; підсилювач; Моторика - Wiley Online

Академічний медичний центр, Амстердам, Нідерланди

Підрозділ біомедичних досліджень НІПЛ, Ноттінгемський центр травних захворювань, Медичний центр Queen’s, Ноттінгем, Великобританія

Академічний медичний центр, Амстердам, Нідерланди

Анотація

Передумови Слабка та відсутня перистальтика стравоходу часто зустрічається з порушеннями моторики стравоходу, які можуть бути пов’язані з дисфагією та можуть сприяти розвитку гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. Нещодавно відбулися стрімкі розробки в діагностичному арсеналі, зокрема, в манометрії високої роздільної здатності з одночасним моніторингом внутрішнього освітлення або без нього.

Призначення Ця стаття має на меті переглянути сучасні уявлення про термінологію, патологію, патофізіологію, клінічні прояви, діагностичну обробку та лікування слабкої та відсутньої перистальтики.

Моторні аномалії стравоходу, які відповідають категорії «слабка та відсутня перистальтика», є, мабуть, найменш вивченими проявами дисфункції стравоходу, ймовірно через очевидну відсутність терапевтичних можливостей. Важливо визнати, що манометрична діагностика гіпомобільності стравоходу не обов'язково передбачає ненормальний транзит стравоходу або наявність симптомів, включаючи дисфагію.

Визначення та терміни

До 1997 року термін «неспецифічні моторні аномалії стравоходу» зазвичай застосовувався фізіологами для позначення будь-якої картини порушення моторики, яка не була ахалазією, спазмом, порушенням функціонування горіхового горіха або ЛЕС. Потім Leite та його колеги опублікували свою висновок про те, що „неефективна моторика стравоходу” (IEM) є основною знахідкою у пацієнтів з неспецифічним розладом моторики стравоходу. 1 У 2001 році це було включено до класифікації моторних розладів стравоходу Шпехлера та Кастеля 2, заснованої на звичайній манометрії. У їх класифікації ІЕМ визначали як дистально-стравохідну гіпоконтрактильність принаймні 30% вологих ластівок, що характеризується як перистальтичні хвилі з низькою амплітудою (3

Манометрія високої роздільної здатності (HRM), з одночасним моніторингом внутрішньосвіткового імпедансу або без нього, дозволяє більш повно визначити перистальтику. У нещодавно розробленій класифікації Чикаго, часту невдалу перистальтику (> 30% вологих ластівок) відокремлюють від слабкої перистальтики (визначається як розриви ізобаричного контуру 20 мм рт. Ст.). За слабкою перистальтикою з великими дефектами вважається, що перерви> 5 см є у> 20% ластівок (рис. 1). Слабка перистальтика з невеликими дефектами присутня, коли перерви довжиною 2–5 см є у> 30% ластівок. 4 Ця класифікація манометричних відхилень як ненормальних також базується на ймовірності того, що такі дефекти пов'язані з дисфункцією стравоходу (тобто болюсною втечею); однак клінічна значимість таких спостережень залишається невизначеною. Дійсно, цілком імовірно, що до появи симптомів потрібно кілька послідовних аномальних ковтків. 5

Приклади манометрії з високою роздільною здатністю, що демонструє слабку перистальтику з малими (2–5 см) (А) та великими (> 5 см) (В) розривами в ізобаричному контурі 20 ‐ мм рт.ст. Відтворено з дозволу Романа та ін. Am J Gastroenterol 2011; 106: 349–356.

Епідеміологія

Патогенез і патофізіологія

У більшості випадків слабкої або відсутньої перистальтики, виявленої в лабораторії моторики, патогенез порушення моторики залишатиметься незрозумілим. Розтин патології, що лежить в основі цієї невпорядкованої функції, відсутній.

Винятками з цього правила є склеродермія та пов'язані з цим порушення сполучної тканини, при яких патологія стравоходу широко вивчалася. Існує три стадії розвитку стравохідного ураження при склеродермії: нейропатія, міопатія та фіброз. 15 Вважається, що аномалії нейронів на першій стадії є наслідком артеріолярних змін нервової вази. На другій стадії ішемія призводить до фокальної дегенерації та атрофії м’язових шарів. Нарешті, м’язова тканина заміщується фіброзом, а колаген відкладається. Ці зміни призводять до сильно порушеної моторики стравоходу, зокрема в сегменті гладкої мускулатури. При запущеному захворюванні манометрія демонструє відсутність перистальтики, лише з одночасними хвилями тиску в середині та дистальному відділі стравоходу та низьким тиском LES. Ця комбінація відхилень призводить до посилення шлунково-стравохідного рефлюксу та порушення кліренсу стравоходу, особливо вночі. Отже, езофагіт та його ускладнення (виразка, стеноз та стравохід Баррета) часто спостерігаються при склеродермії.

Накопичуються знання про механізми, за якими лежить гіпомобільність стравоходу, пов'язана з ГЕРХ. У котів з експериментально індукованим езофагітом виявлено, що медіатори запалення, такі як інтерлейкін-6 та фактор активації тромбоцитів, зменшують вивільнення ацетилхоліну з збудливих міентеральних нейронів. 16 Подібним чином, слизова оболонка пацієнтів з рефлюкс-езофагітом виробляє значно більшу кількість цитокінів, ніж у здорових людей контролю. 17 Однак неясно, чи завжди ІЕМ, пов'язаний з ГЕРХ, є наслідком запалення. Також можливо, що це первинний руховий розлад, що призводить до ГЕРХ. 18 Оскільки дослідження на тваринах дозволяють припустити, що гостра гіпомобільність стравоходу, пов’язана з гострим езофагітом, може зникнути після загоєння, дослідження на людях із хронічним ерозивним ГЕРХ показали, що загоєння езофагіту як медичним, так і хірургічним шляхом не пов’язане з повним відновленням моторики стравоходу. 19, 20

Нарешті, ІЕМ також може спостерігатися у пацієнтів без будь-яких доказів ГЕРХ у теперішньому чи минулому. Патогенез цього ідіопатичного розладу майже невідомий, хоча Кім та співробітники 21 надали початкові докази того, що дисбаланс між збудливою та гальмівною іннервацією стравоходу відображається у співвідношенні між ацетилтрансферазою холіну (ChAT) та синтазою оксиду азоту (nNOS). в м’язовій стінці стравоходу, може бути присутнім у пацієнтів з ІЕМ.

Клінічна презентація

Симптоми стравоходу при порушенні перистальтики стравоходу включають дисфагію, одинофагію, печію та регургітацію. Однак кореляція між тяжкістю манометричних знахідок та симптомами надзвичайно погана. Навіть у пацієнтів з повною відсутністю перистальтики, як це часто буває при склеродермії, симптоми можуть бути відсутніми. На іншому кінці спектру можна знайти пацієнтів, які скаржаться на важку дисфагію, але які мають повністю нормальну перистальтику стравоходу, функцію LES та болюсний транзит під час досліджень барію.

Розслідування

Ендоскопічне дослідження стравоходу не є цінним інструментом для діагностики моторики стравоходу; ендоскопію слід завжди проводити для виключення виразки, стенозу та новоутворень перед направленням пацієнта на оцінку функції стравоходу. Стара добра езофагограма барію, як і раніше, є корисною методикою при обробці пацієнтів із підозрою на порушення моторики стравоходу. Він виявить обструктивні ураження, розширення стравоходу та грижу перерви, принаймні так само, як і ендоскопію. Крім того, і найголовніше, барієва езофагограма надає інформацію про транзит стравоходу. Для цього слід використовувати не тільки суспензію барію, але і проковтування твердого болюсу, такого як зефір або шматок хліба, має бути частиною обстеження. Сцинтиграфія не надає структурної інформації, але є єдиною методикою, яка кількісно визначає транзит стравоходу.