Сприяння поверненню функції кишечника після колоректальної хірургії Альвімопан та жування ясен
Дебора Келлер
1 Відділ колоректальної хірургії, відділення хірургії, Університетські лікарні Case Medical Center, Клівленд, Огайо
Шерон Л. Штейн
1 Відділ колоректальної хірургії, відділення хірургії, Університетські лікарні Case Medical Center, Клівленд, Огайо
Анотація
Післяопераційний кишечник є поширеним явищем після колоректальної операції і має величезний вплив на ЛОС в лікарні. Зважаючи на кризу витрат у Сполучених Штатах, безпечне скорочення тривалості перебування є важливим. Жувальна гумка та фармакологічне лікування альвімопаном є безпечними простими інструментами для зменшення післяопераційного кишечника та пов’язаних із цим витрат. Майбутні дослідження встановлять, чи інтеграція цих інструментів з лапароскопічними процедурами та покращеними шляхами відновлення є найкращою практикою в колоректальній хірургії.
Завдання: Після завершення цієї статті читач повинен мати змогу узагальнити етіологію та витрати післяопераційного кишечника, а також докази використання альвімопану та жувальної гумки для післяопераційного кишечника.
Однією з основних перешкод для відновлення після колоректальної хірургії є повернення функції кишечника. Приблизно 25% пацієнтів відчувають післяопераційний ілеус (POI) після колоректальної хірургії. 1 На додаток до дискомфорту та невдоволення пацієнта, затримка моторики кишечника є головним фактором збільшення тривалості перебування (LOS) та витрат на охорону здоров'я. 2 Розвиток POI пов’язаний із збільшенням кількості лікарняних на 29% із витратами, що перевищують 1,75 мільярда доларів у США. 3
Розробка стандартизованих швидких протоколів або вдосконалених шляхів відновлення оптимізувала повернення функції кишечника. Мінімізація вживання системних наркотиків, раннє годування та елімінація стандартних назогастральних зондів відіграють певну роль у полегшенні догляду за пацієнтами, і про них йдеться в іншому місці цього випуску «Клініки хірургії товстої кишки та прямої кишки». Лікування та профілактика кишкової непрохідності включає також використання фармакологічних та шлунково-стимулюючих засобів; це буде розглянуто в цій статті.
Післяопераційний ілеус: визначення та етіологія
Післяопераційний ілеус визначається як припинення скоординованої моторики кишечника, що перешкоджає толерантності до прийому всередину. Як правило, затримка, яка триває більше 3 днів після лапароскопічної операції або більше 5 днів після відкритої операції, вважається затримкою POI. 3 Патофізіологія клубової кишки добре вивчена, але залишається до кінця не вивченою. Шлунково-кишковий тракт (ШКТ) контролюється поєднанням неврологічних, гормональних, запальних та зовнішніх факторів, що визначають терміни повернення функції кишечника. 4, 5, 6 Багато з цих факторів наведено в таблиці 1 .
Таблиця 1
Вазоактивний кишковий пептид
Пептид, пов'язаний з геном кальцитоніну
Циклооксигеназа 2 (ЦОГ-2)
Парасимпатична нервова система надає стимулюючу дію на кишковий тракт і, як правило, врівноважується гальмівними сигналами симпатичної нервової системи. Стрес від хірургічного втручання та безпосередньої маніпуляції з кишечником викликає сплеск симпатичної стимуляції, переважаючи парасимпатичну стимуляцію та уповільнюючи функцію кишечника. 7 Наслідки цього найбільш виражені в товстій кишці, де може знадобитися від 2 до 3 днів, щоб нормальна перистальтика повернулася в післяопераційний період. 8 Тонкий кишечник сильно іннервується внутрішньою кишковою стимуляцією, також відомою як мігруючі рухові комплекси (ММК). 4, 6 Оскільки симпатична стимуляція не пригнічує MMC, функція тонкої кишки повертається швидше, через 1-2 дні після операції. 4, 9 Цікаво, що випадки черевної порожнини - не єдиний тип хірургічного втручання, схильний викликати ілеус - ортопедична операція та операція на кінцівках також викликають симпатичну стимуляцію та затримку моторики кишечника без прямих маніпуляцій з кишечником. 10
Гормональні та місцеві запальні фактори відіграють життєво важливу роль у клубовій кишці. Маніпуляції з кишечником, набряки та крововтрати спричиняють міграцію нейтрофілів, пошкодження щільних з’єднань та вивільнення запальних та паракринних медіаторів. Ці місцеві фактори модифікують місцеве запальне середовище та викликають інгібіторне надходження в холінергічні нейрони, зменшуючи шлункову активність. 11, 12 Показано, що антагоністична активність до вазоактивного пептиду та речовини Р покращує післяопераційне відновлення кишечника. 13, 14 Показано, що кортикотропін-рилізинг-фактор та пептид, пов’язаний з геном кальцитоніну, спричиняють затримки спорожнення шлунка та шлунково-кишкової кишки. 12, 15 Оксид азоту виділяється з місцевих клітин післяопераційно, спричиняючи пригнічення моторики ШКТ; експерименти продемонстрували покращену перистальтику кишечника, коли блокується вироблення оксиду азоту. 16
Анестетики також можуть впливати на відновлення функції кишечника. Деякі інгаляційні анестетики, такі як галотан, уповільнюють перистальтику шлунка, тоді як азот має промоторні властивості. 17 Екзогенні наркотики зв’язуються з рецепторами в ШКТ і уповільнюють рухливість. 18 Вважається, що періопераційна епідуральна анестезія створює симпатичну блокаду, яка може зменшити вплив стресу на POI. 19
Хірургічні фактори також сприяють розвитку клубової кишки в післяопераційному періоді. Лапароскопія з меншим розміром розрізу, величиною симпатичної активації та зменшенням маніпуляцій з кишечником може зменшити тривалість та поширеність клубової кишки. 4 Інші виявили, що порушення метаболізму, крововтрата або гіпоальбумінемія можуть корелювати з більш високою частотою ілеусу. 20