Те, що ми робимо безпідставно. Використання загущених рідин для лікування госпіталізованих дорослих пацієнтів

Відповідний автор

Вільям С Ліпперт, доктор медичних наук, медичний працівник; Електронна пошта: [електронна пошта захищена]; Телефон: 336-713-5215. Twitter: @wclippertMD

Натхненний кампанією Фонду ABIM «Вибираючи мудро», серія «Що ми робимо без причини» (TWDFNR) оглядає практики, які стали загальними частинами лікарняної допомоги, але можуть надати мало користі нашим пацієнтам. Практики, розглянуті в серії TWDFNR, не представляють "чорно-білих" висновків або стандартів клінічної практики, але призначені як вихідне місце для досліджень та активних дискусій серед госпіталістів та пацієнтів. Ми запрошуємо вас взяти участь у цій дискусії. https://www.choachingwisely.org/

КЛІНІЧНИЙ СЦЕНАРІЙ

74-річний чоловік із деменцією Альцгеймера та хронічною дисфагією з аспіраційною пневмонією в анамнезі має інфекцію сечовивідних шляхів, гіповолемію та гіпернатріємію. Останні кілька місяців він переживав вдома згущену рідину. Оскільки його загальний стан покращується при внутрішньовенному введенні рідини та антибіотиків, він просить пити рідку рідину.

ПІДСУМОК

Дисфагія визначається як утруднення або дискомфорт під час годування або ковтання 1 і є загальною клінічною проблемою, з якою стикаються госпіталісти. За оцінками, поширеність труднощів з ковтанням зачіпає 13 мільйонів людей у Сполучених Штатах, що, ймовірно, буде збільшуватися в міру старіння населення. 2 Дисфагія часто призводить до недостатнього споживання рідини, що призводить до ускладнень, таких як зневоднення. 1 Однак найстрашнішим ускладненням є пневмонія від аспірації. Аспірація, потрапляння матеріалу з ротоглотки або шлунково-кишкового тракту в гортань і легені, може бути проблематичною, оскільки вона часто колонізується патогенами. 3-5 Це становить 5% -15% з чотирьох з половиною мільйонів випадків позалікарняної пневмонії на рік із рівнем смертності до 21%. 5,6

Дисфагія - це клінічний діагноз, і доступні інструменти оцінки, які допоможуть встановити механізм та ступінь тяжкості. 3 Наприклад, при оцінці приложкової ковтки застосовується введення води пацієнтом для оцінки наявності та тяжкості дисфагії. 1,7 Оцінка проводиться шляхом змушення пацієнта сидіти вертикально під кутом 90 ° і введенням або одиночних ковтків ≤20 мл води, послідовних ковтків із споживанням до 100 мл води або поступово збільшуючи обсяги води. Потім клініцист спостерігає за клінічними ознаками аспірації, такими як задуха або кашель. Ця оцінка є недорогою, неінвазивною та економічно ефективною з чутливістю до 91%, якщо проводитись із використанням техніки послідовних ковтків. 7 Відео-флюороскопічний іспит на ковтання (VFSE) включає введення різних консистенцій барію, які можуть допомогти у визначенні точного механізму дисфагії, особливо на глотковій стадії ковтання. 3,8 VFSE часто розглядається як стандарт для оцінки дисфагії, хоча він дорогий, трудомісткий, опромінює пацієнта, а його переклад на функціональну здатність безпечно їсти та пити є недоведеним. 8

ЧОМУ ВИ МОЖЕТЕ ДУМАТИ, ЩО ЗАГУЩЕНІ РІДИНИ ДОПОМОГАЮТЬ ДОРОСЛИМ ХВОРИМ НА ДИСФАГІЮ

Модифікація прийому рідини через рот за допомогою загущених рідин стала наріжним каменем клінічної практики при лікуванні дорослих з дисфагією. 4,9-11 Вода, рідка рідина з низькою в'язкістю, швидко тече з рота в ротоглотку. Швидкий темп може бути занадто швидким, щоб м’язи глотки пацієнта компенсували, таким чином дозволяючи аспірацію. 10 Згущення рідин призначене для уповільнення потоку рідин, щоб забезпечити більше часу для закриття дихальних шляхів, що потенційно може зменшити ризик аспірації. 10,11

Найбільш сильні докази згущених рідин беруть участь у дослідженні, заснованому на результатах відеофлюороскопії. Clave та співавт. досліджували пацієнтів з інсультом або черепно-мозковою травмою, пацієнтів з нейродегенеративними захворюваннями та здорових добровольців за допомогою відеофлюороскопії під час ковтання рідини, нектару та пудингового болюсу. 11 З 46 пацієнтів з інсультом або черепно-мозковою травмою 21,6% мали аспірацію рідини в дихальні шляхи, але ця частота була зменшена до 10,5% та 5,3%, коли дієта була змінена на нектар та пудинг відповідно. З 46 пацієнтів з нейродегенеративними захворюваннями 16,2% мали аспірацію рідини в дихальні шляхи, яка була зменшена до 8,3% та 2,9% при введенні нектару та пудингового болюсу відповідно. Таким чином, загустілі рідини значно покращили результати відеофлюороскопії, що призвело до передбачуваного зниження частоти респіраторних ускладнень. Інші автори дійшли подібних висновків в різних обставинах та в окремих групах пацієнтів. 9 Ці результати, хоча в основному базуються на результатах візуалізації та лише у вузьких популяціях, були широко екстрапольовані до звичайної клінічної практики. 1,9,12

ЧОМУ ЗАГУЩЕНІ РІДИНИ НЕ ДОПОМОГАЮТЬ ДОРОСЛИМ ХВОРИМ НА ДИСФАГІЮ

Докази щодо загущених рідин датуються 1994 роком, коли порівняльне дослідження ефективності хворих на інсульт показало, що сімейні інструкції щодо відповідних методів компенсаційного ковтання без використання згущених рідин не мають підвищеного ризику пневмонії, зневоднення, недоїдання або смерті в порівнянні з загущеними рідинами . 13 Останні докази встановили ризик заподіяння згущених рідин. Зокрема, у пацієнтів, яким призначали згущені рідини в одному дослідженні, рівень дегідратації (6% -2%), лихоманка (4% -2%) та інфекції сечовивідних шляхів (6% -3%) був вищим, ніж у тих, хто призначався для рідких рідин . 14 Це, як вважається, пов’язано з недостатнім споживанням рідини та поживної речовини внаслідок згущення рідин. 1,9,14