Виклики, пов’язані з лікуванням ниркової хвороби кінцевої стадії у випадку надзвичайно патологічних пацієнтів із ожирінням
Доктор Емаад М. Абдель-Рахман
Відділ нефрології
Система охорони здоров’я Університету Вірджинії
Box 800133, Шарлоттсвілль, VA 22908 (США)
Статті, пов’язані з "
- Електронна пошта
Анотація
Ожиріння переросло в епідемію по всьому світу. Відображаючи це зростання кількості людей із ожирінням у загальній популяції, поширеність ожиріння та надзвичайно хворобливого ожиріння (індекс маси тіла> 50 кг/м 2) аналогічно зростає у пацієнтів із термінальною стадією ниркової хвороби (ШОЕ). Ожиріння, а тим більше, надзвичайно хворобливе ожиріння створює додаткові виклики для клініцистів, спрямованих на надання найкращих варіантів лікування пацієнтам із ШОЕ. Незважаючи на те, що доступна література щодо замісної ниркової терапії (RRT) для пацієнтів із ожирінням, літератури про проблеми, з якими стикаються клініцисти, які керують ШОЕ, у пацієнтів із надзвичайним ожирінням бракує. Крім того, оптимальні стратегії та цілі для лікування цих пацієнтів з ШОЕ недостатньо чітко визначені. Наскільки нам відомо, жодне дослідження не проводилось з оцінкою варіантів RRT, доступних для пацієнтів з надзвичайною патологією, що страждають ожирінням, та проблем, пов'язаних з цими варіантами. Тут ми повідомляємо серію випадків та обговорюємо потенційні виклики, з якими стикаються пацієнти з надзвичайною ожирінням із ШРСР, що потребують РРТ.
Вступ
Ожиріння стає дедалі поширенішою проблемою охорони здоров'я у більшості розвинених країн, особливо у США [1]. Ожиріння перетворилося на епідемічну проблему, яка продовжує зростати, причому групи найбільш індексу маси тіла (ІМТ) зростають найшвидшими темпами [2]. Оцінка поширеності ожиріння, про яку повідомили самі, показала, що відсоток населення з ІМТ понад 50 кг/м 2 (надзвичайно хворобливе ожиріння) з 1986 року збільшився більш ніж у десять разів [2].
Основним занепокоєнням лікарів, які доглядають пацієнтів із ожирінням, є високий ризик супутніх супутніх захворювань. Хворі на ожиріння пацієнти мають вищий тягар супутньої патології та меншу тривалість життя порівняно із загальною популяцією [3]. Доведено, що ожиріння пов’язане з кількома факторами ризику; це впливає на розвиток та тяжкість супутніх захворювань, таких як гіпертонія та діабет. Ці супутні захворювання, в свою чергу, можуть збільшити ризик серцево-судинних захворювань, а також хронічних захворювань нирок (ХХН).
Ожиріння може також мати прямий вплив на розвиток ХХН, а також швидше прогресування ХХН до термінальної стадії ниркової хвороби (ШОЕ) [4]. Пов’язано з епідемією ожиріння, поширеність ожиріння та захворюваності ожирінням зростає у пацієнтів із ШОЕ [4].
Надзвичайно хворобливе ожиріння тягне за собою набагато серйозніші наслідки для здоров'я, ніж середнє ожиріння; це може впливати на основні фізичні функції, такі як дихання або ходьба, та створює додаткові виклики для клініцистів, спрямованих на забезпечення найкращого терапевтичного плану.
Незважаючи на те, що ожиріння асоціюється з гіпертонією, гіперліпідемією серцево-судинних захворювань [5,] та вищим ризиком інциденту ХХН [6], виявилось, що більший ІМТ або набирання ваги є захисними та пов'язані з кращим виживанням. Це призвело до введення терміну «Парадокс ожиріння» [7].
Ця концепція добре зарекомендувала себе у пацієнтів із ХХН [8], ШОЕ на гемодіалізі (HD) [9,] та перитонеальним діалізом [10], і дослідження показали, що як тільки розвивається ХХН, надмірна вага та ожиріння парадоксально пов'язані з тривалішим довголіттям.
Слід зазначити, що ІМТ у цих дослідженнях був описаний як> 30 кг/м 2, і тому може бути важко припустити, чи будуть пацієнти з надзвичайним ожирінням виявляти подібний захист та покращення виживання. Крім того, незалежно від потенційної переваги виживання, яку пацієнти з ожирінням можуть отримати або не отримати, нефрологи все ще стикаються з проблемами вибору способу замісної ниркової терапії (RRT) у цих пацієнтів із надзвичайним ожирінням.
Надзвичайно хворі пацієнти з ожирінням, у яких розвивається ESRD або гостра травма нирки (AKI), можуть представляти труднощі для їх команди нефрологів та інших осіб, які надають допомогу, під час лікування RRT. Фрідман та ін. [11] висвітлив деякі проблеми, пов'язані з веденням надзвичайно хворого ожиріння пацієнта з АКІ. Ці проблеми включали тривале перебування в лікарні, важкі оцінки стану обсягу, труднощі у проведенні деяких досліджень як УЗД нирок, досягнення належного дозування ліків, а також проблеми, пов'язані з транспортуванням цих пацієнтів до лікарні [11].
Хоча RRT для пацієнтів з ESRD вивчали у пацієнтів із ожирінням та патологією із ожирінням, на нашу думку, в літературі немає досліджень, які б досліджували проблеми, пов'язані з RRT у надзвичайно захворюючих пацієнтів із ожирінням. Тут ми повідомляємо про серії випадків та огляд літератури пацієнтів з надзвичайно патологічним ожирінням, які потребують RRT.
Презентації кейсів
Ми представляємо 3 випадки, щоб продемонструвати деякі проблеми, з якими стикаються клініцисти для забезпечення адекватного догляду за пацієнтами з екстремальним ожирінням із ШОЕ. У двох із 3 пацієнтів ІМТ> 75 кг/м 2. Проконсультувались із IRB та відмовились від вимоги про надання згоди, доки автори стежили за пацієнтами, а пацієнти залишались анонімними.
Випадок 1
51-річний чоловік з давньою історією цукрового діабету 2 типу, гіпертонічною хворобою, обструктивним апное сну та ХХН 3 стадії з креатиніном у сироватці крові 1,6 мг/дл перевіряли за рік до прийому. Пацієнт поступив з важкими набряками, задишкою, нефротичним синдромом, з погіршенням функції нирок та вмістом креатиніну в сироватці крові 3,6 мг/дл. Пацієнт був нерухомий; привезення його до лікарні зайняло кілька годин та допомогу кількох співробітників невідкладної допомоги. Його вага під час прийому становив 277,1 кг (594,2 фунтів) з ІМТ 80,6 кг/м 2 .
Випробування для проведення біопсії нирки для визначення етіології нефротичного синдрому та погіршення функції нирок двічі не вдалося через технічні труднощі, пов’язані з його збільшенням ІМТ. Функція нирок продовжувала погіршуватися, і таким чином було встановлено тунельний катетер та розпочато HD.
Кілька проблем ускладнили процедуру HD. Початковий HD із використанням діалізатора optiflux 250 протягом 5,5 год був пов'язаний з Kt/V лише 0,7. Для досягнення адекватної HD час діалізу збільшували до 6,0 год, при цьому HD проводили 6 днів на тиждень. Процесу діалізу також заважало часте згортання системи діалізу. Оскільки пацієнт мав негативну дію, що робило його транспортування до та з зовнішнього відділення HD 6 днів на тиждень дуже складним, було важко виписати пацієнта для відновлення HD у зовнішньому діалізному закладі. Таким чином, команда нефрологів звернулася до пацієнта та його сім'ї з альтернативними варіантами RRT. Трансплантація нирки не була можливою, якщо пацієнт не втратив вагу до ІМТ 2, найвищого прийнятного ІМТ у нашому закладі. Подібним чином, баріатричний хірург визнав пацієнта високим хірургічним ризиком, а не кандидатом в хірургічні операції, якщо він не продемонструє свою здатність схуднути самостійно спочатку.
Команда нефрологів далі обговорила можливості домашнього HD (HHD) та PD. Випробування HD з використанням машини NxStage One S протягом 6 год дало Kt/V 0,39. Часте згортання системи та необхідність мати доглядача біля нього протягом 6 год, 6-7 разів на тиждень змусили пацієнта та його родину відмовитись від цього варіанту.