Випадок супутніх перфорованих гострих холециститів та панкреатитів
1 Департамент хірургії, Western Health, Footscray, Мельбурн, VIC 3012, Австралія
Анотація
Вступ. Супутній холецистит та жовчнокам’яний панкреатит - це рідкісні клінічні випадки, про які в літературі повідомляється рідко. Раніше не повідомлялося про одночасний гострий холецистит та панкреатит, ускладнений перфорацією жовчного міхура. Презентація справи. Ми повідомляємо про 39-річну жінку з супутнім холециститом та гострим панкреатитом, ускладненим перфорацією жовчного міхура. Обговорення. Існує багато суперечок щодо часу проведення холецистектомії після жовчнокам’яного панкреатиту, а недавня література свідчить про безпеку «ранньої» операції. У нинішньому випадку перфорація жовчного міхура змінила “звичайне” лікування жовчнокам’яної хвороби підшлункової залози і поставила як дилему управління. Висновок. Клінічне судження диктувало час оперативного ведення, і в кінцевому підсумку холецистектомія була проведена безпечно.
1. Звіт про справу
39-річну жінку, яка раніше була добре, госпіталізували з діагнозом: гострий панкреатит з одночасним гострим калькульозним холециститом. У пацієнта спостерігався одноденний гострий початок різкого болю в епігастрії, пов’язаний з нудотою та блювотою. Вона була надзвичайно ніжною в епігастрії та правому верхньому квадранті, без оглядів очеревини. Лабораторні дослідження показали кількість білих клітин 14,2 × 10 6/л з 81% нейтрофілами, 28 од/л білірубіну, 237 од/л АЛТ, 192 од/л AST, 145 од/л ALP 171 од/л GGT, ліпаза 1445 Од/л, а ЛДГ 630 ОД/л, а глюкоза в сироватці становила 7,9 ммоль/л. Пацієнта класифікували як панкреатит 1 ступеня, використовуючи критерії Рансона [1]. Ультразвукове дослідження жовчних шляхів при надходженні показало гострий холецистит з товщиною стінки жовчного міхура 5 мм і множинними конкрементами, найбільшим на 6 мм і відсутністю розширення жовчних дерев.
Спочатку пацієнта лікували емпіричними батьківськими антибіотиками; цефтріаксон 1 г щодня та метронідазол 500 мг 8 годин. На 2 день прийому функція печінки дедалі більше порушувалась, а білірубін збільшувався до 77 ОД/л. Пацієнт скаржився на гостре загострення болю, і повторна сонографія показала погіршення стану холециститу з високою підозрою на перфорацію задньої стінки малого жовчного міхура, пов’язану із збільшенням збору перихолецистичної рідини (рис. 1). Комп’ютеризована томографія (КТ) живота та тазу показала велику кількість вільної рідини в ямці жовчного міхура, що підтверджує перфорацію жовчного міхура. У верхній частині живота, що оточує підшлункову залозу, спостерігалося помітне скупчення жиру та велика кількість вільної рідини в перигепатичній та периспленічній ділянці, верхній частині живота, клубових ямках та сумці Дугласа (рис. 2).
Пацієнт пройшов напіввибіркову лапароскопічну холецистектомію. Інтраопераційно діагноз перфорованого некротичного холециститу був підтверджений за допомогою 600 мл жовчної вільної рідини в очеревині (рис. 3). Інтраопераційна холангіограма в іншому випадку не була примітною, хоча відзначався видатний підшлунковий проток. Очевидної закупорки загальної жовчної протоки не було. Пацієнт клінічно покращився протягом післяопераційного періоду із швидким поліпшенням запальних маркерів, що дозволило виписати пацієнта через три дні після операції.
2. Обговорення
Супутній гострий холецистит та жовчнокам’яний панкреатит - це загальне клінічне сузір’я, яке зафіксовано в літературі. Однак, наскільки відомо авторам, раніше не було зафіксовано жодного такого випадку перфорації жовчного міхура в поєднанні з панкреатитом.