Виразкова хвороба з перфорацією

Виразкова хвороба перфорована

Вступ

Виразкова хвороба визначається як пошкодження слизової оболонки верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, що призводить до виразки, яка виходить за межі слизової і в підслизові шари. Пептичні виразки найчастіше виникають у шлунку та дванадцятипалій кишці, хоча іноді їх можна зустріти деінде (стравохід або дивертикул Меккеля). [1] Хоча більшість пептичних виразок спочатку безсимптомні, клінічні прояви варіюються від легкої диспепсії до ускладнень, включаючи шлунково-кишкові (шлунково-кишкові) кровотечі, перфорацію та закупорку шлункового відділу. Виразкові хвороби можуть мати місце як в дванадцятипалій кишці, так і в шлунку. У цій статті буде короткий огляд виразкової хвороби із головним акцентом на складності перфорованої виразкової хвороби з точки зору невідкладної медицини.

хвороба

Етіологія

Традиційно вважалося, що виразкова хвороба є результатом підвищеного вироблення кислоти, дієтичних факторів і навіть стресу. Однак зараз найбільш популярною етіологією, що призводить до розвитку виразкової хвороби, є інфекція хелікобактер пілорі та використання нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ), включаючи низькі дози аспірину. [1] [2] [3]. Інші фактори, такі як куріння та алкоголь, також можуть сприяти.

Інші фактори ризику включають нижчий соціально-економічний статус (погана гігієна та харчові звички), атрофічний гастрит, тривожність та стрес, стероїди, авітаміноз, синдром Золлінгера-Еллісона, синдром MEN та гіперпаратиреоз. Фактори, характерні для виразки шлунка, включають шлунковий застій, ішемію слизової оболонки шлунка та дуодено-шлунковий рефлюкс. [4]

Епідеміологія

Поширеність виразкової хвороби протягом усього життя зменшується і, за оцінками, становить від 5 до 10%. Як правило, він менш поширений у розвинутих країнах. Подібно до того, як спостерігається тенденція до зниження загальної частоти виразкової хвороби, так само спостерігається зниження загальної частоти ускладнень. [1] Незважаючи на те, що загальна частота ускладнень зменшується, ускладнення, включаючи кровотечі, перфорацію та обструкцію, відповідають за майже 150 000 госпіталізацій щороку в Сполучених Штатах [5]. Кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту є найпоширенішим ускладненням виразкової хвороби. Наступним найпоширенішим ускладненням є перфорація. За оцінками, щорічна частота кровотеч із верхнього відділу шлунково-кишкового тракту, вторинних до виразкової хвороби, становить від 19 до 57 випадків на 100 000 осіб. Для порівняння, перфорація виразки очікується від 4 до 14 випадків на 100 000 осіб. Похилий вік є фактором ризику, оскільки 60% пацієнтів з PUD старші 60 років. Інфекції Helicobacter pylori та використання нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ) визначаються як фактори ризику розвитку виразок, що кровоточать, та перфорації виразкової хвороби . [6]

Патофізіологія

Ульцерогенний процес виникає в результаті пошкодження захисної слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки. Відомо, що інфекції H pylori та використання НПЗЗ та низьких доз аспірину пошкоджують слизову оболонку. Вартість слизової оболонки в умовах інфекції H pylori є результатом як бактеріальних факторів, так і другої запальної реакції господаря. У разі використання НПЗЗ (та аспірину) пошкодження слизової оболонки є вторинним для інгібування простагландинів, отриманих циклооксигеназою 1 (ЦОГ-1), які важливі для підтримки цілісності слизової оболонки. Як тільки шар слизової порушується, шлунковий епітелій піддається дії кислоти, і настає виразковий процес. Якщо процес триває, виразка поглиблюється, досягаючи серозного шару. Перфорація виникає після прориву серозального шару, після чого шлунковий вміст виходить у черевну порожнину. [7]

Виразки шлунка класифікуються на 4 типи залежно від місця їх знаходження. [8]

  • Тип 1: в антральному відділі, поблизу меншої кривизни
  • Тип 2: комбінована виразка шлунка та дванадцятипалої кишки
  • Тип 3: Препілорична виразка
  • Тип 4: виразка в проксимальному відділі шлунка або кардія

Виразки шлунка найчастіше виявляються в меншій кривизні (55%), а потім поєднуються виразки дванадцятипалої кишки та шлунка. Виразки дванадцятипалої кишки найчастіше розташовуються в першій частині дванадцятипалої кишки.

Виразки шлунка мають злоякісний потенціал порівняно з виразками дванадцятипалої кишки, які не мають ризику раку. Виразку шлунка більше 3 см називають гігантською виразкою шлунка, яка має 6% -23% шансів перетворитися на злоякісну пухлину. У попередній літературі рівень раку при ендоскопічно діагностованій виразці шлунка коливається від 2,4% до 21% [9] [10]

Гістопатологія

Мікроскопічно пептична виразка складається з хронічних запальних клітин та грануляційної тканини, облітеруючого ендартеріїту та проліферації епітелію. Виразкові хвороби мають 4 прототипові зони:

  1. Поверхнево розташовані нейтрофіли, бактерії та некротичні ділянки
  2. Фібриноїдний некроз в основі виразки та її краях
  3. Хронічні запальні клітини з супутньою грануляційною тканиною
  4. Фіброзні рубці в шарі власного м’яза, що показують кровоносні судини з основним облітеруючим ендартеріїтом

Історія та фізика

Хоча приблизно 70% пацієнтів з виразковою хворобою можуть спочатку бути безсимптомними, більшість пацієнтів з перфорованою виразковою хворобою мають симптоми. Особливі групи населення, такі як крайні вікові категорії (молоді або похилі), з ослабленим імунітетом та особи зі зміненим рівнем свідомості можуть виявитися більш складними завданнями для отримання достовірної історії. Коли можна отримати чесний рахунок, детальна історія може виявити інші симптоми, які могли бути присутніми до перфорації виразки. Найбільш поширеним симптомом у хворих на виразкову хворобу є диспепсія або біль у верхній частині живота. Цей біль може бути розмитим дискомфортом у верхній частині живота, або він може локалізуватися як у правому верхньому квадранті, так і в лівому верхньому квадранті або епігастрії. Виразка шлунка може погіршуватися їжею, тоді як біль від дванадцятипалої кишки може затримуватися через 2-5 годин після їжі. Пацієнти, у яких спостерігається кровотеча з виразкової хвороби, можуть скаржитися на нудоту, гематемез або меланотичний стілець. Деякі пацієнти можуть повідомляти про яскраво-червону кров на пряму кишку або темно-бордовий стілець, якщо кровотеча з верхніх відділів жива є жвавою.