Вирішення прихованої проблеми хронічних ран - PrescriberPrescriber
Хронічні рани часто залишаються прихованими в порядку денному охорони здоров’я, незважаючи на їх високі витрати на NHS і спричиняючи значні труднощі та дискримінацію. Однак реструктуризація послуг, яка передбачає мультидисциплінарний підхід до команди, може допомогти покращити результати та заощадити.
Дискримінація, яку зазнають багато людей з хронічними ранами, неприйнятна в будь-яких умовах. "Їх можуть попросити вийти з автобуса через запах", - каже Ніккі Стаббс, керівник клінічного проекту з інтегрованих клінік для ран, Лідс-спільнота охорони здоров'я NHS Trust. “Діти, чесно кажучи в молодості, можуть сказати, що вони не хочуть сидіти на дідусі на коліні, бо він пахне. Неминуче хронічні рани можуть спричинити збентеження та соціальну ізоляцію ". Крім того, ексудат може просочуватися на меблі, постільну білизну та одяг1, і багато людей з хронічними ранами стикаються з неадекватно керованим болем, психологічними проблемами та труднощами при працевлаштуванні.
Страждає не лише пацієнт: хронічні рани часто вражають всю сім’ю. Деякі пацієнти, наприклад, потребують значної сімейної підтримки для лікування рани та супутніх захворювань. "Ми часто нехтуємо помітним впливом на сім'ю", - додає Ніккі. “Подружжя людини, яка перебуває в ліжку з виразковою хворобою, може бути не в змозі вести соціальне життя. Це прихована проблема ".
Можливо, частково через `` епідемію ожиріння '' вплив недоїдання на хронічні рани також часто залишається прихованим. Проте два з кожних п’яти людей, які звертаються до деяких медичних та соціальних служб, мають ризик недоїдання. 2 І незважаючи на те, що вартість NHS в основному така ж, як ожиріння, 3 хронічні рани часто залишаються прихованими в порядку денному охорони здоров’я, затьмареними вищими пріоритетами. Але подолання прихованого лиха та дискримінації та зменшення витрат означає переосмислення послуг, що пропонуються людям із хронічними ранами.
Різні причини
Низький рівень хронічних ран не є інтуїтивним. Зрештою, численні загальні патології можуть призвести до хронічних ран, включаючи артеріальну або венозну недостатність, діабет, шкірний тиск, стороннє тіло та інфекції. 4 Гість та ін. зрівняли 1000 дорослих у Великобританії з раною з такою ж кількістю контрольних віків у середньому 69 років; середня кількість супутніх захворювань становила 3,9 та 2,1 відповідно. Дерматологічні симптоми та харчова недостатність були пов'язані з потрійним та подвоєнням шансів на розвиток рани (співвідношення шансів [АБО] 3,26 та 2,30 відповідно). Хвороби опорно-рухового апарату, серцево-судинної системи та шлунково-кишкового тракту збільшили шанси на 62%, 35% та 32% відповідно. 3 "В ідеалі пацієнта з хронічною раною, який не піддається лікуванню, слід направити до фахівця для отримання правильного діагнозу", - говорить Ніккі.
«Погане харчування є основним фактором ризику розвитку виразки, що викликає тиск, - додає Кірсті Робінсон, спеціаліст з дієтології, Служба похилого віку, Лондонський університет Сент-Джорджа. “Будь-яка людина може захворіти на виразку тиску, але кілька факторів збільшують ризик (див. Рисунок 1). Наприклад, люди похилого віку особливо схильні до проблем з рухливістю та легко пошкоджують шкіру. Стани, які впливають на кровопостачання, роблять шкіру більш крихкою або викликають проблеми з рухом - такі як діабет, захворювання периферичних артерій, ниркова недостатність, серцева недостатність, розсіяний склероз та хвороба Паркінсона - також збільшують ризик. Отже, цілісна оцінка є дуже важливою ».
Фігура 1. Фактори, що збільшують ризик виникнення виразки тиску. На основі дискусій з Кірсті Робінсон, спеціалістом-дієтологом, Служба похилого віку, Сент-Джордж, Лондонський університет
Причини, за якими хронічні рани не загоюються, однаково різноманітні. Поганий контроль рівня глюкози в крові збільшує, наприклад, ризик діабетичної виразки. "Низький рівень місцевого кров'яного тиску та постачання, низький рівень кисню, проблеми з згортанням крові, інфекції, бактеріальне навантаження та самопошкодження можуть сприяти поганому загоєнню ран", - зауважує Ніккі. "Вам потрібно пропрацювати різні можливості". Гість та ін. встановили, що харчова недостатність та діабет зменшують ймовірність загоєння ран на 47% та 35% відповідно. 3 “Гарне харчування прискорює загоєння”, - каже Кірсті.
Виклик хронічної рани
Хронічні рани представляють виклик, оскільки НСЗ намагається максимізувати ефективність та контролювати витрати. За оцінками, NHS проводив лікування 2,2 мільйона пацієнтів з ранами протягом 2012/2013 років, що еквівалентно приблизно 1 із 22 (4,5%) дорослих. Під час річного дослідження Гіст та ін 79% та 43% гострих та хронічних ран зажили відповідно. 3
Управління ранами та супутніми захворюваннями передбачали 18,6 мільйона відвідувань медичної сестри, 10,9 мільйона відвідувань медичних сестер, 7,7 мільйона відвідувань лікарів загальної практики та 3,4 мільйона відвідувань амбулаторних лікарень, що коштувало NHS 5,3 мільярда фунтів. Незагоєні рани склали 3,2 млрд. Фунтів стерлінгів. Після коригування супутніх захворювань щорічні витрати становили від 4,5 до 5,1 млрд. Фунтів. Автори зазначають, що економічне навантаження, яке накладають рани на НСЗ, "порівнянне з тим, що пов’язано з лікуванням ожиріння (5,0 млрд. Фунтів стерлінгів)". 3
Догляд на громаду становив 48% та 78% від загальної вартості лікування гострих та хронічних ран відповідно. 3 Однак наслідки хронічних ран для здоров'я та економіки часто залишаються невизнаними у первинній медичній допомозі. "Хронічні рани, як правило, не є медичною проблемою чи пріоритетом", - говорить Ніккі. «Лікарі загальної практики говорять людям із хронічними ранами про бачення медпрацівника. Але 5–10-хвилинний прийом ледве дає час змінити пов’язку, не кажучи вже про обговорення супутніх захворювань чи соціальних наслідків. Крім того, національний акцент на уникненні виразок, що викликають тиск, був на шкоду іншим хронічним ранам ".
Застряг під час загоєння
Незважаючи на різне походження, хронічні рани мають декілька ознак, таких як тривале або надмірне запалення, стійкі інфекції та стійкі до ліків мікробні біоплівки. Як правило, шкірні або епідермальні клітини в хронічних ранах не реагують на подразники, які зазвичай індукують загоєння ран, тоді як місцеві стовбурові клітини мають дефіцит і часто не працюють. 5 Отже, хронічні рани «застряють» під час загоєння.
Відразу після травми звуження судин і коагуляція запобігають крововтраті та підтримують міграцію клітин (гемостаз). Тромбоцити виділяють фактори росту та цитокіни, які залучають фібробласти, ендотеліальні клітини та імунні клітини. 5
Часто хронічні рани застряють у фазі запалення, 5 під час якої фагоцити запобігають бактеріальному забрудненню, очищають клітинний сміття, вивільняють фактори росту та цитокіни, які вербують клітини для відновлення пошкоджених судин та допомагають стримувати пошкодження. 5,6 Пізніше під час запальної фази рана починає будувати колагенову леску, яка підтримує загоєння. 6 Хронічні рани, як правило, неодноразово травмуються. Отже, мікроорганізми, а також фактори росту та цитокіни, що виділяються тромбоцитами, постійно стимулюють імунні клітини та підвищують рівень протеаз, які погіршують загоєння тканин. 5
Грануляція тканин, ангіогенез та епітелізація відбуваються під час проліферативної фази, яка закриває рану. Під час останньої фази ремоделювання рана реорганізується в колагенові пучки. 5 Однак загоєння ран не є ідеальним. Щонайбільше загоєна рана демонструє приблизно 70% максимальної міцності на розрив нормальної шкіри, що може бути однією з причин того, чому хронічні рани повторюються у 60–70% пацієнтів. 5,6