Всмоктування вуглеводів у пацієнтів з неспецифічними скаргами на черевну порожнину
Листування до: професора Пітера Борна, доктора медицини, відділення внутрішньої медицини, окружна лікарня Тіршенройт, Санкт-Петер-Штрассе 31, Тіршенройт 95643, Німеччина. [email protected]
Анотація
Неспецифічні скарги на живіт є значною проблемою у всьому світі. Багато пацієнтів страждають, і багато диференціальних діагнозів доводиться враховувати. Серед них важлива роль відіграє порушення всмоктування вуглеводів. Однак поки що лише неповне засвоєння лактози є загальновизнаним, тоді як мальабсорбція фруктози та сорбіту все ще недооцінюється, хоча у багатьох частинах світу це відбувається набагато частіше. Незважаючи на успіх дієтичних втручань у багатьох пацієнтів, все ще існує багато питань без відповіді, які роблять необхідними подальші дослідження.
ВСТУП
Неповне засвоєння вуглеводів може спричинити серйозні проблеми для постраждалих пацієнтів і є частою причиною так званих неспецифічних скарг на черевну порожнину. Неспецифічні скарги на черевну порожнину характеризуються відсутністю морфологічних або біохімічних відхилень у постраждалих пацієнтів [1,2]. Ці скарги є основною проблемою у всьому світі, оскільки до 30% населення західних країн постраждало. Хоча лише меншість звертаються за медичною допомогою, близько 20% -50% пацієнтів направляються до гастроентерологів, тому через ці неспецифічні скарги [2]. Дослідження в Німеччині [3] повідомило про подібні дані, де постраждало 30% населення. Чверть пацієнтів потребували медичного лікування, і жоден інший діагноз не міг бути встановлений у двох третинах випадків. Подібні висновки були описані в Африці [4]; ставки, як видається, нижчі в Азії, хоча вони все ще значні, повідомляється про поширеність до 10% [5].
Існує широкий спектр симптомів; переважають біль, метеоризм, запор та діарея. Ці симптоми слід завжди відрізняти від таких, як анемія, втрата ваги, кровотеча та лихоманка, що може свідчити про більш небезпечні стани [6].
МАЛАБСОРБЦІЯ ВУГЛЕВОДІВ
Патогенез
Вуглеводи - основне джерело калорій у раціоні. Вони можуть потрапляти у вигляді моносахаридів, дисахаридів, олігосахаридів або полісахаридів. Під час проходження від рота до тонкої кишки вони ферментативно розщеплюються, поки в тонкому кишечнику ферменти, що межують з щіткою, не гідролізують їх до моносахаридів, які можуть поглинатися різними системами-носіями [7].
Найважливішими вуглеводами, які регулярно викликають клінічні скарги на черевну порожнину, є лактоза, фруктоза та цукровий спирт сорбіт. Лактоза давно визнана одним з найважливіших поживних речовин, а фруктоза та сорбіт стають все більш важливими, дотримуючись рекомендацій щодо збільшення споживання фруктів та овочів, а також в результаті їх використання як підсолоджувачів у дієтичних препаратах та так званих без цукру солодощі. Подальші розлади, такі як дефіцит сахарази-ізомальтази або відсутність трегалази, рідкісні або мають лише регіональне значення, і в цій роботі не обговорюються, хоча у постраждалих пацієнтів дієти, що не містять цих цукрів, є дуже успішними.
Малябсорбція може бути наслідком вроджених або набутих дефектів окремих транспортних систем (первинна мальабсорбція) або порушення епітеліальної поверхні тонкої кишки внаслідок загальних кишкових захворювань, таких як целіакія або хвороба Крона, які перешкоджають засвоєнню всіх вуглеводів ( вторинна мальабсорбція). При вторинній мальабсорбції лікування спрямоване на основне захворювання, і успішна терапія може призвести до нормалізації всмоктування вуглеводів. При первинній мальабсорбції необхідні вибіркові втручання.
Лактоза розщеплюється ферментом лактаза (β-d-галактозидаза), що походить від щіткової межі ентероцитів, на галактозу та глюкозу, які можуть засвоюватися спеціальною системою-носієм. Найчастіше асоційований дефіцит - первинна недостатність лактази у дорослих. У цих пацієнтів активність лактази поступово знижується протягом раннього віку, і симптоми можуть виникати вже в пізньому дитинстві. Вроджений дефіцит лактази рідкісний і вже вражає новонароджених [8].
Відомо, що декілька носіїв, таких як сімейство GLUT, беруть участь у транспортуванні моносахаридів. GLUT-5 є найважливішим носієм, відомим в даний час для поглинання фруктози. Дефіцит GLUT-5 призводить до неповного засвоєння або порушення всмоктування фруктози [9,10]. Сорбіт лише мало всмоктується, і тому застосовується терапевтично як осмотичне проносне. Вважається, що поглинання відбувається за допомогою пасивної дифузії [11-13].
Визнаються вроджені та набуті недоліки. Важливим аспектом є те, що присутність глюкози стимулює активність GLUT-5, тоді як сорбіт блокує її [9]. Ці дані тестів на перфузію кишківника на тваринах (у більшості випадків тонкої кишки на щурах) підтверджують попередні клінічні та експериментальні дані, які показують, що додавання глюкози до фруктози у пацієнтів, які мають мальабсорбцію фруктози, може запобігти мальабсорбції та придушити появу супутніх симптомів. На відміну від цього, наявність сорбіту може погіршити порушення всмоктування та симптоми [13-17]. Однак механізми поглинання вуглеводів досі не повністю вивчені.
Є також дані, які вказують на додаткову роль інших факторів у метаболізмі фруктози, таких як GLUT-2, який здатний стимулювати всмоктування [10].
Поширеність
Дефіцит лактази є найпоширенішим ферментним дефектом у всьому світі, хоча існують значні регіональні відмінності в його поширеності. Постраждала більшість людей в Азії та Африці, а також аборигенні популяції Америки та Австралії, тоді як у Європі на півночі є дуже низькі показники (до 10%) із сильним зростанням (до 70% -100%) у регіонах на південь, таких як Італія та Туреччина.
Проведено багато досліджень, що повідомляють про високі показники мальабсорбції фруктози та сорбіту. Залежно від дозування та концентрації, дані, що повідомляються, тісно порівнянні. Після прийому 50 г фруктози, розчиненої у 250 мл води (що відповідає традиційному тесту на лактозу), спостерігається рівень всмоктування приблизно 60% -70% [15,18,19], тоді як показники становлять близько 40% після дозування 25 г у 250 мл, концентрація, яку зараз найчастіше використовують [14,20]. Подібні значення також були задокументовані у дітей [21,22]. Що стосується сорбіту, використовувані тестові дози менш стандартизовані, але навіть після прийому 10 г показники мальабсорбції можуть досягати 100% [12,19,23].
Для всіх цих цукрів слід зазначити, що показники мальабсорбції досить подібні у пацієнтів та здорових людей контролю. Хоча близько 50% пацієнтів із мальабсорбцією фруктози та сорбіту не мають супутніх симптомів, частота симптомів мальабсорбції лактози значно різноманітніша, і лише деякі люди мають симптоматику у деяких популяціях, незважаючи на високий рівень мальабсорбції.