2018 Керівні принципи Європейської асоціації щитовидної залози (ETA) щодо управління аміодароном
Проф. Луїджі Барталена
Кафедра медицини та хірургії Університету Інсубрії
Ендокринна група, ASST dei Sette Laghi
Viale Borri 57, IT – 21100 Варезе (Італія)
Статті, пов’язані з "
- Електронна пошта
Анотація
Вступ
Діагностика, класифікація та лікування аміодаронової дисфункції щитовидної залози, особливо АІТ, часто є складним завданням, що відображається неоднорідними реакціями експертів-тиреодіологів на кілька недавніх опитувань [3, 4]. Спеціальних предикторів виникнення аміодарон-асоційованої дисфункції щитовидної залози не виявлено [5], хоча жіноча стать та антитиреоїдні антитіла до пероксидази, здається, передбачають AIH [6]. Ці невизначеності пов'язані з обмеженими доказами в цій галузі, що надаються рандомізованими клінічними дослідженнями. Тому в квітні 2017 року Європейська асоціація щитовидної залози (ETA) доручила робочій групі надати практичні вказівки щодо лікування аміодаронової дисфункції щитовидної залози. Для керівництва робочою групою (LB) було обрано голову, і було визначено п’ять додаткових членів ETA (FB, LC, AH-D., TPL та MV), а згодом затверджені Радою з керівних принципів ETA та Виконавчим комітетом ETA на підставі своєї клінічної експертизи в цій галузі. Цей документ спрямований на огляд наявних доказів та надання відповідей на запитання, що часто задаються у щоденній клінічній практиці.
Пошук літератури
Збір даних базувався на пошукових стратегіях PubMed, особливо з урахуванням статей, опублікованих за останні 30 років. Крім того, перелік посилань на відповідні цитати та розділи основних підручників були оцінені для будь-якого додаткового відповідного цитування.
Класифікація
Система GRADE була використана для вироблення рекомендацій та вираження якості доказів [7]. Робоча група використовувала таку систему кодування: (1) вказує настійну рекомендацію та пов'язана із фразою "ми рекомендуємо;" (2) позначає слабку рекомендацію та асоціюється із фразою "ми пропонуємо". Класифікація доказів: ØOOO означає дуже низьку якість доказів; ØØOO, низька якість; ØØØO, середньої якості; і ØØØØ, висока якість. Проект обговорили члени робочої групи, а потім розмістили на веб-сайті ЕТА протягом 4 тижнів із запрошенням до коментарів від членів ЕТА.
Як аміодарон впливає на тести функції щитовидної залози у суб’єктів еутиреозу?
Таблиця 1.
Зміни в тестах функції щитовидної залози, що відбуваються у пацієнтів, які отримували еутиреоїдний аміодарон
Чи слід лікувати всіх пацієнтів з ГІХ та відміняти аміодарон у цих пацієнтів?
Поширеність AIH може досягати 26 і 5% пацієнтів, які отримували аміодарон, у його субклінічному (рівні ТТГ у сироватці між верхніми референтними значеннями та 10 мО/л, нормальний рівень FT4) та явно вираженому (ТТГ у сироватці> 10 мО/л, низький рівень FT4), відповідно [16]. Хоча AIH може виникати у пацієнтів із, здавалося б, нормальною функцією щитовидної залози та відсутнім аутоімунним імунітетом щитовидної залози, найчастіше він розвивається у пацієнтів із основним хронічним аутоімунним тиреоїдитом, з більшою поширеністю серед жінок та у тих, хто страждає йодом [2, 17, 18] . Не існує чіткого зв'язку між добовими або кумулятивними дозами аміодарону та виникненням АІГ [18, 19]. Клінічні симптоми AIH не відрізняються від симптомів гіпотиреозу іншого походження, але варто згадати, що сильний гіпотиреоз може схилити до збільшення сприйнятливості шлуночків до небезпечних для життя аритмій (наприклад,., torsade de pointes). В одному дослідженні повідомлялося про гостру ниркову недостатність, оборотну після заміщення левотироксином (L-T4) та відміни аміодарону [20]. Зовнішній AIH діагностується біохімічно на низькому рівні FT4 у сироватці крові та на високому рівні TSH у сироватці крові; T3 або FT3 низькі навіть у хворих на еутиреоз.
Таблиця 2.
Спільні особливості двох основних форм тиреотоксикозу, викликаного аміодароном (AIT 1 та AIT 2)
УЗД щитовидної залози дозволяє швидко оцінити об’єм щитовидної залози, вузликовість, ехогенність паренхіми та судинність. Загалом, більшість доказів показує, що стандартна УЗД щитовидної залози має низьку діагностичну цінність при АІТ. Доплерівська сонографія за кольоровим потоком (CFDS) забезпечує неінвазивну оцінку судинності щитовидної залози в режимі реального часу [24]. Хоча це залежить від наявності необхідних навичок оператора, однак воно дуже допомагає продемонструвати руйнівну природу AIT 2 (відсутність гіперваскуляризації, незважаючи на високий рівень гормонів щитовидної залози в сироватці крові) [1, 30] (Таблиця 2).
Діагноз AIT 2 базується на звичайній відсутності зоба, зменшенні RAIU у зонах дефіциту йоду, відсутності гіперсудинності на CFDS та, в більшості випадків, негативному впливі на антитіреоїдні антитіла (табл. 2) [1, 2, 24] . Антитіла до рецепторів анти-ТТГ відсутні.
Чи завжди АІТ надзвичайна ситуація?
AIT може бути небезпечним станом, оскільки він може посилити основні серцеві порушення. AIT асоціюється із збільшенням захворюваності та смертності, особливо у літніх пацієнтів із порушеннями функції лівого шлуночка [31-33]. Таким чином, у більшості випадків, особливо у людей похилого віку, необхідно якнайшвидше досягти швидкого відновлення та стабільного підтримання еутиреозу, а у вибраних категорій пацієнтів, детально описаних нижче, слід розглянути можливість екстреного лікування АІТ для отримання швидкого вирішення тиреотоксикозу.
З загальної точки зору, усіх пацієнтів з АІТ слід розглядати як потенційно схильних до екстреного лікування. Тиреотоксикоз може бути провіщений, в деяких випадках, незрозумілою підвищеною чутливістю до варфарину через посилену деградацію вітамінзалежних факторів згортання [34]. Тиреотоксикоз може спричинити порушення серцевої діяльності навіть у безсимптомних пацієнтів. Це малоймовірно у пацієнтів з незначними/незначними серцевими порушеннями, але частіше у пацієнтів з важкими захворюваннями серця (наприклад, вродженими або постінфарктними захворюваннями серця або шлуночковими аритміями). На сьогоднішній день тотальна тиреоїдектомія є найкращим варіантом для швидкого відновлення еутиреозу у цієї групи пацієнтів [35-37]. Якщо розглядати тотальну тиреоїдектомію, мусить бути проведена мультидисциплінарна оцінка пацієнта з АІТ із залученням кардіологів, ендокринологів, хірургів та анестезіологів для оцінки співвідношення ризику та користі у конкретного пацієнта. Вибір фахівця, широкомасштабного хірурга щитовидної залози є обов’язковим. Пошкоджену тиреоїдектомію слід розглядати при таких станах:
(а) пацієнти з погіршенням серцевої функції: пацієнти зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка (ЛШФ) мають підвищений ризик смертності. AIT та систолічна дисфункція лівого шлуночка є незалежними факторами, пов’язаними з високою серцево-судинною захворюваністю та смертністю [31, 32]. У хворих на АІТ із низьким рівнем LVEF смертність може сягати 30-50% [31, 32]. Ці висновки дозволяють припустити, що у пацієнтів з важкими основними серцевими захворюваннями тривалий вплив високого рівня гормонів щитовидної залози може ще більше погіршити серцеву функцію і бути відповідальним за збільшення рівня смертності [31, 32]; і
(b) пацієнти з важким основним серцевим захворюванням (наприклад, аритмогенною дисплазією правого шлуночка) або пацієнти зі злоякісними аритміями.
Хірургічне втручання, швидко відновлюючи еутиреоз, може поліпшити серцеву функцію протягом 2 місяців, головним чином у пацієнтів з важкою систолічною дисфункцією лівого шлуночка, зменшуючи тим самим ризик смертності [35]. Повідомляється, що плазмаферез, спрямований на виведення надлишкової кількості гормонів щитовидної залози з кровообігу, є ефективним у пацієнтів, які не реагують на медикаментозну терапію, але цей ефект, як правило, є тимчасовим і супроводжується загостренням тиреотоксикозу. Таким чином, його реальна перевага невизначена. Однак плазмаферез може бути корисним інструментом у підготовці тиреотоксичних пацієнтів до операції [38].