4 Задишка Журнал екстреної медицини

Піковий витратомір, що використовується.

журнал

Соціальний контекст

На додаток до клінічної оцінки важливо враховувати здатність пацієнта доглядати за собою або наявність відповідних механізмів підтримки. Якщо вони відсутні, чи можна їх організувати? Чи може пацієнт виконувати звичайні повсякденні справи - годуватись і митися та користуватися туалетом - з підтримкою або без неї? Час дня та день тижня також можуть впливати на рішення про прийняття або направлення пацієнта, оскільки це може диктувати, наскільки швидко пацієнта може побачити їх власний лікар загальної практики або оглянути лікар невідкладної допомоги.

Підводний камінь

Повторні “практичні” спроби виміряти максимальний показник PEFR можуть погіршити бронхоспазм. Обмежте вимірювання до найкращого з трьох форсованих видихів

Загальний огляд

Шукайте ознаки „нездужання” пацієнта (див. Статтю другу в серії). Детальний огляд дихальної системи є обов’язковим для пацієнтів із задишкою. Однак пам’ятайте, що інфаркт міокарда, гострі коронарні синдроми та застійна серцева недостатність можуть також призвести до респіраторного дистрессу, як і ендокринні та неврологічні проблеми (наприклад, дихання Куссмаула та Чейна-Стокса при гіперглікемії та підвищений внутрішньочерепний тиск відповідно). Якщо проблеми з диханням неможливо легко визначити як причину симптомів пацієнта, проведіть обстеження інших систем.

Порада

У пацієнтів літнього віку, ймовірно, є кілька патологій, тому проведіть загальне обстеження систем

Порада

Хоча задишка може виникати внаслідок проблем у багатьох системах, корисним підказкою є те, що посилення зусиль дихання збільшується. Це незмінно означає, що проблема має дихальну основу.

Детальніше про дихальне обстеження див. У графах 3, 5, 6 та 7 цієї статті та статті 2 цієї серії. Зверніть увагу, якщо у пацієнта надмірно виділяється мокрота. Який це колір? Жовта, зелена або коричнева мокрота вказує на зараження грудної клітки. Біла піниста мокрота, яка також може бути відтінком рожевого кольору, говорить про набряк легенів.

Зверніть увагу на пацієнта, щоб визначити його колір, а також ознаки підвищеного яремного венозного тиску. Пацієнт дихає стиснутими губами або використовуючи допоміжні м’язи, можливо, припускає ХОЗЛ? Чи є ознаки затримки СО2 (тремор рук, гіперемія обличчя, зниження рівня свідомості)? Пропальпуйте трахею, щоб перевірити, чи знаходиться вона на середній лінії. Огляньте грудну клітку і спостерігайте за розширенням грудної клітки. Це однаково з обох сторін? Чи є дані про гіперінфляцію? Чи є шрами від хірургічного втручання? Чи є дані про деформацію грудної стінки?

Помацайте грудну клітку, щоб підтвердити рівність рухів, і перевірте крепіт стінки грудної клітки та хірургічну емфізему. Чи є ознаки болючості або болю в грудній стінці? Чи є будь-який біль позиційним або посилюється при вдиху (як, наприклад, при плевриті)? Відчуйте тактильний вокальний фремітус (див. Веб-сайт журналу http://www.emjonline.com/supplemental).

Послухайте скриню. Перкусуйте передню та задню грудну стінку двосторонньо у верхній, середній та нижній частині спини. Ударна нота нормальна, тупа чи гіперрезонансна? Аускультативно виконайте аускультацію грудної клітки в тих самих місцях і в пахвових западинах, поки пацієнт вдихає і виймає відкритий рот. Прислухайтеся до звуків бронхіального дихання, хрипів або потріскувань. Прислухайтесь до голосового резонансу (див. Веб-сайт журналу http: //www.emjonline/supplemental) та плевральних втирань.

Порада

Якщо невідомо, чи нота перкусії тупа або нормальна, порівняйте з результатом перкусії над печінкою (нижні ребра праворуч). Ударна нота звучатиме нудно, оскільки печінка - це твердий орган.

Порада

Тактильний голосовий фремітус і голосовий резонанс збільшуються при консолідації і зменшуються при плевральному випоті та пневмотораксі.

Якщо дорослий пацієнт скаржиться на симптоми інфекції дихальних шляхів, проведіть ЛОР-обстеження. Подивіться в рот, щоб вивчити запалення мигдалин і глотки, і відчуйте збільшення лімфатичних вузлів на шиї.

Підводний камінь

Не намагайтеся оглянути верхні дихальні шляхи дитини з респіраторним розладом, пов’язаним із стридором або слиною. Ці висновки можуть свідчити про епіглоттіт, а спроби дослідити рот і горло можуть спровокувати повну обструкцію дихальних шляхів.

У всіх пацієнтів з раптовим настанням задишки та за відсутності інших результатів, які суто вказують на проблеми з диханням, проводять обстеження серцево-судинної системи (див. Статті другу та третю цієї серії).

Відповідні особливості респіраторного обстеження зведено у графі 7.

Графа 7 Доречні особливості дихального обстеження

Загальні

Подумайте про обстеження серцево-судинної, ЛОР та інших систем

Відчути (пальпувати)

Ніжність грудної стінки

Тактильний голосовий фремітус

Подивіться (огляньте)

Яремний венозний тиск

Дихання через стиснуті губи

Використання допоміжних м’язів

Симетрія руху грудної стінки

Гіперінфляція або фіксоване розширення

Шрами від попередньої операції

Деформація грудної стінки

Слухай (аускультат)

Бронхіальне дихання, хрипи або тріск

АНАЛІЗ (ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА)

Діагностика часто буває простою, з типовим анамнезом та висновками. Наприклад, пацієнт із хрипами та тахіпное може сказати, що у них астма. Навик полягає у визначенні тяжкості стану. Мало пацієнтів помирає внаслідок помилкової діагностики астми, але значна кількість помирає, оскільки професіонали або пацієнти недооцінюють тяжкість епізоду. Диференціальна діагностика також може бути дуже складною, класична ситуація полягає у розрізненні загострення ХОЗЛ та кардіогенного набряку легенів. Це можна спростити за допомогою оцінок b-натуратичного пептиду (BNP). Нещодавно це стало доступним для обстеження пацієнта, і воно може стати все більш поширеним у позалікарняних умовах.

Астма

У таблиці 1 узагальнено вказівки в анамнезі та обстеження у хворих на астму, які допомагають оцінити тяжкість епізоду. Пацієнтам із тяжкою або загрожуючою для життя астмою потрібно спокійне заспокоєння (навіть якщо медичний працівник внутрішньо панікує), раннє лікування агоністами β2, киснем та негайне переведення до лікарні. Пацієнти з легкими та середніми епізодами, які добре реагують на лікування, можуть бути придатними для домашнього лікування з подальшими інгаляційними агоністами β2, пероральними кортикостероїдами та раннім оглядом (таблиці 1 та 2). 2