B735, околиці Казань, Росія, 2013 - SKYbrary Aviation Safety

Якщо ви хочете взяти участь або обговорити статті, вас запрошують приєднатися до SKYbrary як зареєстрований користувач

B735, околиця Казань, Росія, 2013

З Wiki Wiki

Резюме

17 листопада 2013 року екіпаж літака Boeing 737-500 не зміг встановити на ILS в Казані, оскільки не пройшов оприлюднений проміжний шлях підходу через пізню обізнаність про зміну карти LNAV. Зрештою було розпочато обхід через нестабілізований підхід, але екіпаж, здавалося, не усвідомлював, що автопілот, який використовувався для польоту на підході, автоматично відключиться. Неконтроль, за яким слідував невідповідний контроль, призвів до швидкісного спуску на місцевість менш ніж за хвилину після початку об'їзду. Слідство виявило, що пілоти не пройшли належної підготовки для обходу всіх двигунів або розладу відновлення.

Подробиці події Коли Фактичний чи потенційний
Тип події День ніч Умови польоту

Листопад 2013 р

Контрольований політ на рельєф (CFIT), пожежний дим і випари, людські фактори, втрата контролю

Ніч

IMC

Деталі польоту Літаки Оператор Доміцилі Тип польоту Походження Призначений пункт призначення Зліт розпочато Політ у повітрі Політ завершено Фаза польоту

БОЙНГ 737-500

Авіалінії Татарстану

Громадський транспорт (пасажирський)

Москва/Міжнародний аеропорт Домодєдово

UWKD

Так

Ні

Пропущений підхід

Квітень

Місце розташування - аеропорт Аеропорт

UWKD

Загальні Тег (и)

Підхід не стабілізований,
Неадекватні процедури УВД,
Неефективний регуляторний нагляд,
Підхід нестабілізований після Gate-GA,
Дефіцитні системи знань екіпажу,
Дефіцитна автоматизація знань екіпажу,
Дефіцитна обробка знань екіпажу,
Недостатня кількість знань екіпажу

CFIT Тег (и)

На місцевість

ПОЖЕЖ Тег (и)

Повідомлення про аварію

HF Тег (и)

Невідповідна реакція екіпажу - дефіцит навичок,
Невідповідна реакція екіпажу (автоматика),
Неефективний моніторинг,
Ручне поводження,
Упередження продовження плану,
Процедурне невиконання,
Просторова дезорієнтація,
Стрес,
Неефективний моніторинг - PIC як PF,
Поінформованість про стан AP/FD та/або ATHR

LOC Тег (и)

Безкомандне відключення точки доступу,
Поінформованість про стан точки доступу,
Помилка управління польотом "Помилка управління польотом" відсутня у списку (Структурна несправність планера, Значні відмови систем або системного управління, Погіршення відображення приладового польоту, Відключення точки керування без керування, Повідомлення про стан AP, Ненормальний статус управління польотом FBW, Втрата потужності двигуна, Помилка управління польотом, фактори навколишнього середовища, страйк птахів або тварин,.) Допустимих значень для властивості "LOC".,
Екстремальний крок

Пом'якшення мережі безпеки GPWS ТАВИ

Доступний, але неефективний

Результат Пошкодження або травма Пошкодження літака Смертельні випадки

Так

Втрата корпусу

Більшість або всі мешканці (50)

Причинно-наслідкові фактори Групи

Експлуатація літаків

Рекомендації (рекомендації) з безпеки Групи

Експлуатація літаків,
Льотна придатність літака,
Управління повітряним рухом