Багатоваріантний вибір пацієнта на основі ризику для біопсії простати в умовах первинної медичної допомоги
Даніель Ф. Оссес 1, Арнут Р. Альбертс 1, Гонні К. Ф. Бауш 2, Монік Дж. Рубол 1
Внески: (I) Концепція та дизайн: GC Bausch, MJ Roobol; (II) Адміністративна підтримка: GC Bausch, MJ Roobol; (III) Надання навчального матеріалу або пацієнтів: DF Osses, AR Alberts; (IV) Збір та збір даних: DF Osses, AR Alberts; (V) Аналіз та інтерпретація даних: DF Osses, MJ Roobol; (VI) Написання або перегляд рукопису: Усі автори; (VII) Остаточне затвердження рукопису: Усі автори.
Передумови: Відповідно до їх керівних принципів, голландські лікарі загальної практики направляють чоловіків із рівнем простатичного специфічного антигену (PSA) ≥3,0 нг/мл до уролога для вибору пацієнтів на основі ризику для біопсії передміхурової залози за допомогою Роттердамського калькулятора ризику раку простати (RPCRC). Використання RPCRC у первинній медичній допомозі може ще більше оптимізувати діагностичний шлях за рахунок зменшення непотрібних рефералів. Щоб дослідити це, ми розрахували ризик та оцінили частоту звернень чоловіків до уролога з рівнем ПСА ≥3,0 нг/мл шляхом впровадження RPCRC в умовах первинної медико-санітарної допомоги.
Методи: У січні 2014 року було розпочато дослідницьке дослідження у співпраці з закладом первинної медичної допомоги лабораторії загальної практики в Роттердамі. Лікарі загальної практики отримали можливість направити чоловіків із підозрою на рак передміхурової залози (РПЖ) або скринінговим бажанням до цього закладу первинної медичної допомоги (STAR-SHL), де подальшу оцінку проводив спеціально навчений персонал. Порада щодо направлення до уролога на основі ризику була надана лікарю загальної практики на підставі результатів RPCRC. За запитом була надана консультація щодо лікування симптомів нижніх сечовивідних шляхів (LUTS). Усі чоловіки підписали інформовану згоду.
Результати: У період із січня 2014 року по вересень 2017 року на консультацію до закладу первинної медичної допомоги було направлено 243 чоловіки, середній вік 64 [інтерквартильний діапазон (IQR), 57–70] років. З 108 чоловіків з рівнем PSA ≥3,0 нг/мл та направленням, пов’язаним з РПЖ, лікарям загальної практики рекомендували направити 58 чоловіків до уролога (54%). З чоловіків з наявними даними спостереження (FU) [n = 187, медіана FU, 16 (IQR, 9–25) місяців] 54 чоловіки вважалися високоризиковими (тобто мали підвищений ризик РПЖ, як підрахували RPCRC). З цих чоловіків 51 (94%) справді був направлений до вторинної допомоги своїм лікарем загальної практики, і до цього часу 38 чоловіків пройшли біопсію. PCa виявлено у 30 чоловіків [47% мали показник Глісона (GS) ≥3 + 4 PCa], що призвело до загальної позитивної прогностичної величини (PPV) у 79%. Протягом доступного часу FU у 2 із 38 (5%) чоловіків з рівнем PSA ≥3,0 нг/мл, які вважалися низьким ризиком, діагностували GS 3 + 3 PCa.
Висновки: Стратифікація ризиків за допомогою RPCRC у первинних медичних закладах може запобігти майже половині звернень чоловіків з рівнем PSA ≥3,0 нг/мл до уролога. Більше ніж у трьох чвертях чоловіків, направлених на біопсію передміхурової залози, підозра на РПЖ була підтверджена, і майже у половини чоловіків був клінічно значущий РПЖ (GS ≥3 + 4 РПЖ). Ці дані свідчать про величезний потенціал багатоваріантної стратифікації ризику в первинній медичній допомозі.
Ключові слова: Первинна медична допомога; рак простати; обсяг простати; простатоспецифічний антиген (PSA); стратифікація ризику
Подано 08 грудня 2017 р. Прийнято до публікації 17 грудня 2017 р.
Вступ
Непотрібне тестування, надмірна діагностика та лікування з супутніми витратами на охорону здоров'я перешкоджають тому, що скринінг раку передміхурової залози на основі простатичного специфічного антигену (ПСА) може бути прийнятий як політика охорони здоров'я (1,2). Однак делікатне співвідношення користі та шкоди популяційного скринінгу важко перекласти для окремого пацієнта (3). Тому керівні принципи рекомендують індивідуалізований опортуністичний скринінг на РПЖ разом із прийняттям обґрунтованих рішень з урахуванням індивідуальної потенційної переваги та шкоди, пов’язаної з тестуванням ПСА (4).
Калькулятори ризику для прогнозування позитивної біопсії передміхурової залози були розроблені для підтримки лікарів у прийнятті обгрунтованих рішень та зменшення кількості непотрібних біопсій шляхом кращої ідентифікації чоловіків, яким загрожує РПЖ (5). Наприклад, Європейське рандомізоване дослідження скринінгу на рак передміхурової залози (ERSPC) на основі Роттердамського калькулятора ризику раку передміхурової залози (RPCRC) зменшує відсоток непотрібної, потенційно шкідливої та дорогої трансректальної систематичної біопсії (TRUS-Bx) на ± 33% при використанні рівня PSA ≥3,0 нг/мл та ризику RPCRC ≥12,5% як граничних значень в урологічній амбулаторії (6-11). При прийнятті цієї стратегії було б пропущено лише невелику кількість потенційно агресивних РПЖ.
Вказівки для голландських лікарів загальної практики (GP) знизили значення PSA для направлення до уролога з 4,0 до 3,0 нг/мл за умови, що уролог використовує RPCRC для відбору пацієнтів для біопсії (12). Ця політика призводить до збільшення кількості звернень до вторинної медичної допомоги. Це виглядає суперечливим, враховуючи поточну вимогу уряду Нідерландів зменшити витрати на охорону здоров'я, утримуючи більше допомоги у первинній медичній допомозі. Однак, щоб виконати урядовий запит, введення RPCRC у систему первинної медичної допомоги може потенційно призвести до подальшої оптимізації діагностичного шляху шляхом зменшення непотрібних направлень до вторинної медичної допомоги і, тим самим, зменшення кількості біопсій, витрат та навантаження. Впровадження моделей діагностики РПЖ, таких як RPCRC, на основі PSA, цифрового ректального обстеження (DRE) та обсягу простати на TRUS та їх вплив на вибір пацієнтів у первинній медичній допомозі ніколи не досліджувалося.
Таким чином, метою цього дослідження було оцінити частоту звернень чоловіків до уролога з рівнем PSA ≥3,0 нг/мл шляхом впровадження багатоваріантної стратифікації ризиків за допомогою RPCRC в умовах первинної медико-санітарної допомоги. Крім того, ми оцінили прихильність лікарів загальної практики до результатів прогнозування ризику RPCRC, а у тих чоловіків, які взяли біопсію, оцінили показники виявлення РПЖ та клінічні характеристики.
Методи
Дизайн дослідження та сукупність
У січні 2014 року це проспективне спостережне дослідження було ініційоване Еразмусом МС у співпраці з закладом первинної медичної допомоги лабораторії загальної практики в Роттердамі (STAR-SHL). Лікарі загальної практики отримали можливість направити чоловіків із підозрою на РПЖ або скринінгове бажання до цього закладу первинної медичної допомоги. Потім пацієнтам пропонували так звану «консультацію передміхурової залози». Критеріями включення для участі у дослідженні були чоловіки, що не отримували біопсію передміхурової залози або раніше були негативно піддані біопсії чоловіки 18 років і старше всіх етнічних груп, які були направлені лікарем загальної практики на консультацію з питань простати та мали достатнє розуміння голландської мови. Чоловіки з раніше діагностованим РПЖ були виключені. Усі чоловіки підписали інформовану згоду перед зарахуванням. Дослідження було схвалено нашою інституційною комісією з огляду (METC Erasmus MC, номер: MEC-2013-572) та відповідало положенням Гельсінкської декларації.