Баріатрична хірургія у пацієнтів з цирозом печінки та портальною гіпертензією

Хуан Каміло Баррето, доктор медицини; Майкл Г. Сарр, доктор медицини; та Джеймс М. Суейн, доктор медицини

баріатрична

Усі з відділу гастроентерологічної та загальної хірургії, клініка Мейо, Рочестер, штат Міннесота.

Проблема
Цироз є несподіваною знахідкою на момент проведення баріатричної хірургії приблизно у 1-2 відсотків пацієнтів, які проходять планову баріатричну операцію. Тоді хірург раптом стикається з кількома питаннями, які можуть бути важко вирішити в момент запланованої баріатричної операції, коли пацієнт вже знаходиться під загальним наркозом. Чи було б доцільним продовжити заплановану виборну баріатричну процедуру? Чи потрібно розглядати іншу альтернативу, і якщо так, то яку? Чи присутня портальна гіпертензія, і якщо так, чи є абсолютним протипоказанням продовжувати?

Інша ситуація трапляється, коли пацієнт з відомим печінковим цирозом представляється для розгляду для баріатричної хірургії. Який тип обробки необхідний? На якому етапі баріатрична процедура буде протипоказана? Що можна сказати про пацієнта з патологічним ожирінням, якого обстежують на предмет трансплантації печінки?

Більшість пацієнтів із медичним ускладненням (клас III) ожиріння мають певний ступінь жирової хвороби печінки, так звану неалкогольну жирову хворобу печінки (НАЖХП). NAFLD охоплює спектр простого стеатозу, безалкогольного стеатогепатиту (NASH), який включає деякі некрозапальні зміни та ранній фіброз, а також встановив неалкогольний цироз із мостовидним фіброзом, який становить 20 відсотків усіх пацієнтів з цирозом печінки. [1] Отже, серед цієї групи пацієнтів є значна група пацієнтів, яким би виграла втрата ваги. На жаль, даних у літературі щодо ведення пацієнтів із цирозом, що страждають від ожиріння, недостатньо, і немає вагомих доказів, що підтверджують конкретний підхід до них.

Безпека баріатричної хірургії при цирозі
Є дані про те, що баріатричну операцію можна безпечно проводити у певних хворих на цироз.

Бролін та ін. [2] повідомили про свій досвід із 125 пацієнтами з несподіваним цирозом, виявленим під час проведення планових баріатричних операцій у їх власному закладі та за допомогою анкети, на яку відповіли 126 хірургів по всьому світу. Запланована процедура була проведена у 73 відсотків пацієнтів, не робилася спроб у 14 відсотків, і в якийсь момент була перервана у ще шести відсотків. Біопсія печінки проводилась у 87 відсотках процедур. Інтраопераційних смертей не було, але протягом перших 30 днів було чотири періопераційні смерті (3,2%), включаючи дві, спричинені печінковою недостатністю. Основних ускладнень у пацієнтів, у яких запланована процедура була перервана, не було. Однак ні стадія захворювання печінки, ні наявність портальної гіпертензії у статті не згадувалися. Хоча тип баріатричної процедури, проведеної хірургами, які відповіли на опитування, не згадується в результатах опитування, 59 відсотків вважали, що обмежувальна процедура (смугаста гастропластика) є найбільш підходящим та найбезпечнішим варіантом. Ці дослідники дійшли висновку, що, незважаючи на більший ризик у цих пацієнтів, представляється, що баріатричні процедури можна безпечно проводити у пацієнтів з цирозом, але обмежувальна процедура може бути найкращою.

Dallal та співавт. [3] також опублікували свій досвід, визначивши 30 пацієнтів із цирозом у групі з 2119 (1,4%) баріатричних пацієнтів. У 90 відсотках випадків діагноз ставили інтраопераційно. Типами процедур були шлунковий шунтування Roux-en-Y (RYGB) у 27 пацієнтів, гастректомія рукава (SG) у двох пацієнтів та поетапний RYGB у одного пацієнта. Періопераційних смертей, переходів до лапаротомії та ускладнень, пов’язаних з печінкою, не було. Усі пацієнти мали нормальну синтетичну функцію і були за класом А. за Чайлд-П'ю. Середня тривалість перебування в лікарні становила чотири дні, і ускладнення мали місце у дев'яти пацієнтів, включаючи одного витоку анастомозу. Вони виявили більшу частоту транзиторних порушень функції нирок (чотири випадки гострого канальцевого некрозу) та підвищений потенціал крововтрати (в середньому 290 мл порівняно з 115 мл у попередній опублікованій когорті). Середня втрата надмірної ваги (EWL) під час спостереження становила 63% ± 15%. Варто зазначити, що тести функції печінки (ЛФТ) не були ні чутливими, ні специфічними, а УЗД та фізикальне обстеження були ненадійними для діагностики наявності цирозу у цих повністю компенсованих пацієнтів до операції.

Вплив баріатричної хірургії на стеатоз, стеатогепатит та цироз
Переваги НАЖХП від втрати ваги та метаболічних змін, спричинених баріатричною хірургією, широко задокументовані. Втрата ваги частково повертає метаболічний синдром, відновлюючи значну частину чутливості до інсуліну та скасовуючи дисліпідемію. [4-6] Більше того, втрата ваги призводить до поліпшення та часто зворотного розвитку стеатозу та стеатогепатиту. У звіті про 36 пацієнтів, яким було проведено лапароскопічне встановлення регульованої шлункової смуги, NASH був присутній у 18 пацієнтів на момент операції і зберігався лише у чотирьох пацієнтів після втрати ваги, спричиненої шлунковою смугою. У всіх пацієнтів спостерігались значні поліпшення часточного стеатозу, некрозапальних змін та фіброзу. До нанесення смуги у 18 пацієнтів показник фіброзу був два або більше, порівняно з лише трьома пацієнтами, аналогічна кількість фіброзу була повторною біопсією печінки під час спостереження. [7] Ці результати виявляються ще більш очевидними після шлункового шунтування, що може зменшити поширеність стеатозу приблизно з 90 відсотків до операції до трьох відсотків після успішного шунтування шлунка. [8]