Безалкогольна жирова хвороба печінки
Емілі Кері, DO
Анна Вєцковська, доктор медичних наук
Вільям Д. Кері, доктор медицини
Опубліковано: березень 2013 р
Визначення та причини
Безалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП) є однією з найпоширеніших причин хронічних захворювань печінки. Він охоплює цілий спектр станів, пов'язаних з відкладенням ліпідів у гепатоцитах. Він варіюється від стеатозу (проста жирова печінка), до неалкогольного стеатогепатиту (NASH – жирові зміни із запаленням та ураженням печінки або клітковиною), до розвиненого фіброзу та цирозу (рис. 1). Дослідження показують, що, хоча проста жирова печінка є доброякісним станом, NASH може перерости у фіброз і призвести до кінцевої стадії захворювання печінки. Захворювання здебільшого мовчить і часто виявляється через випадково підвищений рівень ферментів печінки. Це тісно пов’язано з ожирінням та резистентністю до інсуліну і в даний час багатьма розглядається як печінковий компонент метаболічного синдрому. Цироз НАСГ в даний час є одним з провідних показань до трансплантації печінки в США.
Оскільки НАЖХП нагадує алкогольну хворобу печінки, але трапляється у людей, які вживають мало або взагалі не вживають алкоголю, перед постановкою діагнозу необхідно виключити надмірне щоденне вживання алкоголю. Численні інші стани, що призводять до жирової печінки, повинні бути виключені анамнезом, фізичним оглядом та відповідними тестами (табл.
Поширеність та фактори ризику
Точні епідеміологічні дані недоступні через відсутність популяційних досліджень та надійних неінвазивних скринінгових інструментів. Існують розбіжності щодо методів, що використовуються для діагностики НАСГ, і немає чіткого консенсусу щодо клінічних наслідків гістологічних змін або щодо впливу кількості споживаного алкоголю. На поширеність НАЖХП впливає багато факторів, включаючи генетику (схильність до зловживання алкоголем, стать) та навколишнє середовище, і тому її важко визначити. Загалом, ризик захворювань печінки зростає із збільшенням маси тіла пацієнта.
На основі наявних даних, за оцінками, НАЖХП зустрічається у третини загальної сукупності населення США. Поширеність НАСГ важче визначити. Здається, це трапляється приблизно у 3% населення США, але може бути виявлене у більш ніж 25% людей із ожирінням.
Поширеність людей із надмірною вагою (індекс маси тіла [ІМТ] ≥25 кг/м2) у США зросла до більш ніж 65%, а ожиріння (ІМТ ≥30 кг/м2) зараз присутнє у понад 30% дорослих Населення США. Поширеність зростає серед чоловіків, людей похилого віку (у віці 40-70 років) та осіб із компонентами метаболічного синдрому, особливо діабетом та абдомінальним ожирінням. Поширеність дитячого ожиріння та НАЖХП знаходиться на подібних рівнях. НАЖХП спостерігався у всіх етнічних груп з найвищим рівнем поширеності серед латиноамериканців порівняно з кавказцями та афроамериканцями.
Таблиця 1. Стани, пов’язані з макровезикулярним стеатозом
| Надмірне вживання алкоголю |
| Наркотики |
Патофізіологія та природознавство
Патофізіологія
Розвиток НАСГ може бути наслідком 2-х порушень печінки. При початковій образі виникає макровезикулярний стеатоз, який є проявом надмірного накопичення тригліцеридів у печінці. Інсулінорезистентність та подальша гіперінсулінемія, як видається, призводять до змін у печінкових шляхах поглинання, синтезу, деградації та секреції вільних жирних кислот і, зрештою, до накопичення ліпідів у гепатоцитах. Ці зміни, схоже, роблять печінку сприйнятливою до другої образи, що призводить до запальної реакції та прогресування пошкодження печінки. Вважається, що окислювальний стрес, в основному спричинений дисфункцією мітохондрій, та прозапальні цитокіни, такі як фактор некрозу пухлини-альфа (TNF-альфа), відіграють важливу роль у прогресуванні ураження печінки при НАЖХП. Потенційні окислювальні стресори включають печінкове залізо, лептин, дефіцит антиоксидантів та кишкові бактерії. Апоптоз гепатоцитів, організована форма загибелі клітин, був визначений як потенційний ключовий компонент другої образи, пов’язаної з прогресуванням НАЖХП.
Природознавство
Потрібні подальші дослідження, щоб чітко визначити патогенез НАЖХП та пояснити очевидні міжіндивідуальні зміни сприйнятливості до прогресування до більш запущених захворювань печінки. Було запропоновано відігравати важливу роль у цій зміні генетичних факторів, і запропоновано кілька нових генів-кандидатів.
Ознаки та симптоми
Більшість хворих на НАЖХП безсимптомні, і захворювання печінки часто виявляються випадково, коли лабораторне обстеження показує підвищений рівень ферментів печінки. Це найпоширеніша причина незрозумілого стійкого підвищення рівня ферментів печінки після виключення гепатиту та інших хронічних захворювань печінки. Найбільш поширеними симптомами, які призводять НАФЛД до медичної допомоги, є нездужання, втома та правий верхній квадрант або дифузний дискомфорт у животі. Гепатомегалія зазвичай виявляється під час клінічного обстеження. Коли з’являється цироз, можуть бути присутніми стигмати хронічного захворювання печінки, такі як ангіомати павука, асцит, спленомегалія, тверда печінкова облямівка, долонна еритема або астериксис. Пацієнти можуть скаржитися на жовтяницю або свербіж, або вони можуть мати ускладнення портальної гіпертензії (наприклад, асцит, варикозна кровотеча або енцефалопатія). У більшості пацієнтів пов’язані особливості метаболічного синдрому (табл. 2): ожиріння (47% -90%), цукровий діабет (28% -55%) та мінлива частота гіперліпідемії (4% -92%) та гіпертонії.
Таблиця 2. Діагностичні критерії метаболічного синдрому
| Порушення толерантності до глюкози | Рівень глюкози в крові натще ≥110 мг/дл |
| Гіпертонія | ≥130/85 мм рт. Ст |
| Підвищений рівень тригліцеридів | > 250 мг/дл |
| Низький рівень ліпопротеїдів високої щільності | 102 см (40 дюймів) для чоловіків; > 88 см (35 дюймів) для жінок |
Діагностика
НАФЛД зазвичай діагностується під час подальшої оцінки підвищених рівнів амінотрансферази, виявлених в одній з трьох ситуацій: при плановому обстеженні, коли проводиться моніторинг можливих побічних ефектів ліків (найчастіше ліків, що знижують холестерин), або неспецифічних симптомів. НАЖХП також можна випадково виявити на візуалізації або, рідше, на біопсії печінки, зробленої з інших причин. Деякі центри проводять скринінг на НАЖХП у групах високого ризику, до складу яких входять пацієнти з елементами метаболічного синдрому.
Клінічна оцінка включає ретельний анамнез та фізичний огляд. Особливо актуальним є запитання про надмірне споживання алкоголю, яке визначається як> 30 г/день для чоловіків та> 20 г/день для жінок протягом останніх 5 років; 350 мл (12 унцій) пива, 120 мл (4 унції) вина і 45 мл (1,5 унції) міцних напоїв містять по 10 г алкоголю - і для визначення неалкогольної природи стану. Більше того, необхідно виключити альтернативні причини жирової печінки (табл. 1). Найважливіше включати антитіла проти гепатиту С, а також рівень церулоплазміну в сироватці крові у молодих пацієнтів.