Целіакія - підхід до діагностики BMJ Best Practice US
Підхід
Целіакія може проявлятися по-різному і вимагає високого ступеня клінічної підозри.
Представлення особливостей
Пацієнтам з незрозумілими шлунково-кишковими симптомами (включаючи тих, у кого діагностовано синдром подразненого кишечника та/або диспепсія), хронічною діареєю, незрозумілою залізодефіцитною анемією або шкірним висипом, що відповідає герпетиформічному дерматиту, слід обстежувати на целіакію. [37] Ford AC, Ching E, Moayyedi P. Мета-аналіз: вихід діагностичних тестів на целіакію при диспепсії. Aliment Pharmacol Ther. 2009 липень; 30 (1): 28-36. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1365-2036.2009.04008.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19416130?tool=bestpractice.com [38 ] Ford AC, Chey WD, Talley NJ та ін. Урожайність діагностичних тестів на целіакію у осіб із симптомами, що свідчать про синдром подразненого кишечника: систематичний огляд та мета-аналіз. Arch Intern Med. 13 квітня 2009 р .; 169 (7): 651-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19364994?tool=bestpractice.com [39] Irvine AJ, Chey WD, Ford AC. Скринінг на целіакію при синдромі подразненого кишечника: оновлений систематичний огляд та мета-аналіз. Am J Gastroenterol. 2017 січня; 112 (1): 65-76. http://eprints.whiterose.ac.uk/106483/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27753436?tool=bestpractice.com
Інші ситуації, які можуть спонукати тестування, включають відмову від процвітання, низький зріст, авітаміноз (В12, D або фолієва кислота), повторюваний важкий афтозний стоматит, періодичні спонтанні аборти та безпліддя. [40] Pastore L, Carroccio A, Compilato D, et al. Усні прояви целіакії. J Clin Gastroenterol. 2008 р.; 42 (3): 224-32. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18223505?tool=bestpractice.com
Розслідування
Перед тестуванням надзвичайно важливо переконатись, що пацієнт вживає глютен, оскільки всі діагностичні тести нормалізуються на дієті без глютену.
Слід оцінити титр імуноглобуліну A-тканинної трансглутамінази (IgA-tTG). [41] van der Windt DA, Jellema P, Mulder CJ, et al. Діагностичне тестування на целіакію серед пацієнтів з абдомінальними симптомами: систематичний огляд. ДЖАМА. 2010 5 травня; 303 (17): 1738-46. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=185775 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20442390?tool=bestpractice.com [42] Льюїс Н.Р., Скотт Б.Б. Мета-аналіз: дезамідовані антитіла до гліадинового пептиду та антитіла до тканинної трансглутамінази порівняно як скринінгові тести на целіакію. Aliment Pharmacol Ther. 2010 січня; 31 (1): 73-81. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1365-2036.2009.04110.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19664074?tool=bestpractice.com Хоча ні на підтвердження доказів часто пропонують кількісний IgA для оцінки дефіциту IgA.
Ендомізіальне антитіло (ЕМА) є більш дорогою альтернативою IgA-tTG, з більшою специфічністю, але меншою чутливістю, яке може бути використано, якщо IgA-tTG недоступний. [43] Льюїс Н.Р., Скотт Б.Б. Систематичний огляд: використання серології для виключення або діагностики целіакії (порівняння тестів на ендомізіальні та тканинні антитіла до трансглутамінази). Aliment Pharmacol Ther. 2006 липень 1; 24 (1): 47-54. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2036.2006.02967.x/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16803602?tool=bestpractice.com На відміну від tTG, який є імуноферментним аналізом, ЕМА базується на імунофлюоресценції і, отже, залежить від оператора.
У пацієнтів з дефіцитом IgA вимагайте серологічного дослідження деамідованого гліадинового пептиду (DGP), хоча діагностична точність цього тесту дещо менша, ніж точність IgA-tTG. [42] Льюїс Н.Р., Скотт Б.Б. Мета-аналіз: дезамідовані антитіла до гліадинового пептиду та антитіла до тканинної трансглутамінази порівняно як скринінгові тести на целіакію. Aliment Pharmacol Ther. 2010 січня; 31 (1): 73-81. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1365-2036.2009.04110.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19664074?tool=bestpractice.com [44 ] Volta U, Fabbri A, Parisi C, et al. Старі та нові серологічні тести на скринінг на целіакію. Експерт Rev Gastroenterol Hepatol. 2010 лютого; 4 (1): 31-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20136587?tool=bestpractice.com Пацієнтам із підвищеним рівнем IgA-tTG слід рекомендувати дотримуватися дієти, що містить глютен, і направляти їх на біопсію дванадцятипалої кишки. Доцільно також приступити до біопсії дванадцятипалої кишки у пацієнтів з дефіцитом IgA. Раніше IgG-tTG був одним із поширених серологічних тестів на целіакію у осіб з відомим або підозрюваним дефіцитом IgA. Однак цей тест в основному був замінений на новіший і більш точний IgG DGP або IgA/IgG DGP.
Нормальний рівень IgA-tTG та загальний результат тесту на IgA достатні для виключення діагнозу у пацієнтів з низьким клінічним індексом підозри на целіакію.
Пацієнтам із підвищеним рівнем IgA-tTG слід рекомендувати дотримуватися глютенової дієти та направляти їх на біопсію дванадцятипалої кишки.
Біопсії тонкої кишки слід проводити незалежно від результату IgA-tTG у пацієнтів з високим клінічним індексом підозри, оскільки 2% пацієнтів з целіакією можуть не мати циркулюючого tTG на момент діагностики (серонегативна целіакія). [45] Volta U, Caio G, Boschetti E та ін. Серонегативна целіакія: проливаючи світло на незрозумілу клінічну сутність. Копати печінку Dis. 2016 вересень; 48 (9): 1018-22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27352981?tool=bestpractice.com