Детермінанти стійкості матері до інсуліну під час вагітності Оновлений огляд

1 Центр діабету Steno в Орхусі, Університетська лікарня Орхуса, 8200 Орхус N, Данія

стійкості

2 Відділення акушерства та гінекології, Університетська лікарня Орхуса, 8200 Орхус N, Данія

Анотація

Інсулінорезистентність змінюється з часом під час вагітності, і в останній половині вагітності інсулінорезистентність значно зростає і може стати важкою, особливо у жінок з гестаційним діабетом та діабетом 2 типу. Численні фактори, такі як плацентарні гормони, ожиріння, бездіяльність, нездорова дієта, а також генетичний та епігенетичний внески впливають на резистентність до інсуліну під час вагітності, але причинно-наслідкові механізми складні і досі не з'ясовані до кінця. У цьому огляді ми прагнемо дати огляд багатьох компонентів, яким приписується внесок у резистентність до інсуліну під час вагітності. Знання про причини та наслідки інсулінорезистентності надзвичайно важливі для встановлення найкращого можливого лікування під час вагітності, оскільки важка інсулінорезистентність може призвести до порушення метаболізму як матері, так і потомства як на короткій, так і на довгостроковій основі.

1. Вступ

Фізіологія резистентності до інсуліну під час вагітності є захоплюючою, з еволюційної точки зору, призначеною для обмеження використання глюкози у матері і тим самим шунтування достатньої кількості живлення зростаючого плода, який потребує більшої частини свого джерела енергії у вигляді глюкози. Отже, ступінь материнської резистентності до інсуліну, встановлена ​​під час вагітності, пов'язана зі ступенем потоку глюкози від матері до плоду [1]. Гіперглікемія матері призводить до гіперглікемії та гіперінсулінемії плода, що спричиняють макросомію плода - одне з найпоширеніших та найсерйозніших ускладнень діабету та ожиріння матері. Протягом останніх десятиліть спостерігається збільшення ожиріння серед жінок у репродуктивному віці, що призводить до погіршення фізіологічної резистентності до інсуліну з негативним впливом на внутрішньоутробне середовище, що впливає на перинатальне програмування та потенційно може призвести до порушення метаболізму у нащадків.

Детермінанти та причинно-наслідкові механізми резистентності до інсуліну під час вагітності є складними і все ще не повністю розкритими, але в цьому огляді ми прагнемо дати огляд гормональних та метаболічних факторів, які, як було описано, відіграють роль у розвитку інсулінорезистентності у вагітність людини до цього часу.

2. Розвиток інсулінорезистентності у вагітних

Інсулінорезистентність - це знижена біологічна відповідь на дану дозу інсуліну, будь то ендогенна чи екзогенна, в тканині-мішені (печінка, м’язи чи жирова тканина) [2]. При нормальній вагітності тканини матері стають дедалі нечутливішими до інсуліну. Зниження чутливості до інсуліну на 50–60% спостерігається при прогресуванні гестації як у жінок із нормальною толерантністю до глюкози, так і у жінок із гестаційним діабетом [3]. У жінок з нормальною толерантністю до глюкози зміни чутливості до інсуліну долаються достатнім збільшенням вироблення інсуліну бета-клітинами підшлункової залози, однак у жінок з діабетом ендогенна секреція інсуліну недостатня під час вагітності [3]. У жінок з діабетом 1 типу потреба в інсуліні під час вагітності зростає в середньому на 70% [4] (рис. 1). З 11 гестаційного тижня на 16 тиждень спостерігається незначне зниження потреби в інсуліні як наслідок поліпшення чутливості до інсуліну, що, як відомо, підвищує ризик особливо нічної гіпоглікемії у жінок з діабетом 1 типу. З 20 тижня спостерігається значне збільшення потреби в інсуліні в результаті помітного зниження чутливості до інсуліну до 33 тижня [4].

Структура потреб у інсуліні під час вагітності різниться у жінок із діабетом 1 та 2 типу, що свідчить про диференційований ефект опосередкованої вагітністю резистентності до інсуліну. Жінкам з діабетом 2 типу потрібно значно більше збільшити дозу інсуліну від початку до кінця кожного триместру, а потреби в інсуліні не зменшуються на ранніх та пізніх термінах вагітності, як це має місце у жінок з діабетом 1 типу [5, 6].

Вважається, що зміни чутливості до інсуліну під час вагітності частково спричинені гормонами плаценти, а частково іншими факторами ожиріння та вагітності, які до кінця не вивчені.

3. Молекулярні механізми

У дослідженнях гіперінсулінемічних еуглікемічних затискачів зі швидкістю інфузії інсуліну 1,0 мОд/кг/хв у поєднанні зі стабільними ізотопами глюкози (6,6-2 H2 глюкози) для оцінки виробництва ендогенної (переважно печінкової) глюкози спостерігалося значне збільшення на 30% у виробленні глюкози в печінці пізньою вагітністю у жінок із нормальною толерантністю до глюкози та гестаційним діабетом, але відмінностей між групами не спостерігалося. Під час затискання було лише на 80% придушено вироблення печінкової глюкози у жінок із гестаційним діабетом у порівнянні зі здоровими вагітними жінками, де вироблення глюкози було пригнічено на 95% [3]. Дослідження затискачів, проведені як дослідження реакції на дозу у важкорезистентних до інсуліну невагітних хворих на цукровий діабет 2 типу, показали, що ендогенне вироблення глюкози не повністю пригнічується до введення дози до 5,0 мО/кг/хв [9], але вона залишається з'ясувати, наскільки впливають на ендогенне вироблення глюкози та каскад сигналізації інсуліну під час вагітності у пацієнтів з діабетом 2 типу та важкою інсулінорезистентністю.

4. Резистентність до інсуліну та ожиріння

Ожиріння є основною причиною інсулінорезистентності, і зміни в чутливості до інсуліну під час вагітності частково пов'язані з масою жиру у матері. Таким чином, зміни чутливості до інсуліну на ранніх термінах вагітності у худорлявих жінок обернено пов'язані зі зміною маси жиру у матері, і під час вагітності спостерігається значне збільшення маси жиру як у худих, так і у жінок із ожирінням. [3]. На ліпідний обмін також впливає як наслідок резистентності до інсуліну під час вагітності, що призводить до подвоєних або потроєних концентрацій тригліцеридів та холестерину в кінці гестації. Отже, збільшення вільних жирних кислот обумовлено послабленим впливом інсуліну на ліполіз [2].

У ожирених вагітних жінок переважають жирові депо у верхній частині тіла, і схильність до накопичення жиру централізовано підвищує концентрацію вільних жирних кислот та ліпотоксичність, що призводить до запалення, дисфункції ендотелію, зменшення інвазії трофобластів і, як наслідок, зменшення метаболізму плаценти та функція [10]. Поєднання надлишку надходження ліпідів і глюкози до плода та неоптимальної функції плаценти та метаболічного середовища внутрішньоутробно також збільшує ризик метаболічних захворювань у нащадків [10].

Оскільки ожиріння відіграє центральну роль у резистентності до інсуліну, різні аспекти цього захворювання також будуть розглянуті в деталях у наступних розділах.

5. Синдром полікістозу яєчників (СПКЯ)

6. Плацента

Плацента дійсно відіграє вирішальну роль у розвитку інсулінорезистентності під час вагітності. Таким чином, варто відзначити, що відбувається характерне швидке відновлення гомеостазу глюкози відразу після вигнання плаценти при пологах, але потенційні зв’язки між плацентою та резистентністю до інсуліну все ще потрібно з’ясувати детальніше.