Діагностика та лікування раку підшлункової залози
Аденокарцинома підшлункової залози є однією з десяти провідних причин смертності від раку, і у Великобританії щорічно приблизно у 8000 людей діагностують це захворювання. 1,2 Захворюваність однакова у чоловіків і жінок і зростає з віком. Показники значно зростають у людей у віці 45 років і старше, і приблизно три чверті пацієнтів з діагнозом рак підшлункової залози перебувають у віці старше 65 років.
Варіанти лікування включають резекційну хірургію, яка є єдиним шансом вилікуватися від захворювання; і паліативне стентування, хіміотерапія та променева терапія. Загалом, довгостроковий прогноз захворювання є поганим, річний коефіцієнт виживання становить приблизно 10–20%. 3,4 Для неметастатичної хвороби середня виживаність становить шість-десять місяців, хоча для тих, у кого є метастатична хвороба, у середньому показник виживання становить лише три-шість місяців. Рівень виживання як раку підшлункової залози на один, так і на п’ять років у Великобританії нижчий, ніж у середньому по Європі. 4 Незважаючи на вдосконалення візуалізації, хірургічних методів та хіміотерапії, загальна виживаність не покращилася помітно за останні кілька десятиліть.
ПРЕЗЕНТАЦІЯ
Симптоми раку підшлункової залози значною мірою залежать від локалізації пухлини. Приблизно у половини пацієнтів діагностують пухлину в голівці підшлункової залози, і у багатьох із них спостерігається жовтяниця, оскільки внутріпанкреатична частина жовчної протоки перекривається масою.
Хоча класичне вчення полягає в тому, що ця обструктивна жовтяниця безболісна, приблизно у половини пацієнтів з карциномою головки підшлункової залози спостерігаються болі в животі або спині, що саме є незалежним провісником поганого результату. 5 Пацієнти з пухлинами в тілі або в хвості підшлункової залози, як правило, мають біль у животі або спині, але без жовтяниці. Швидка ненавмисна втрата ваги повинна викликати клінічну підозру та пов’язана з коротшим виживанням; а діабет, що почався недавно, може служити попереджувальним знаком. 6,7
ФАКТОРИ РИЗИКУ
Особи, у яких два або більше родичів першого ступеня хворі на рак підшлункової залози, піддаються підвищеному ризику, навіть якщо не виявлено дефекту гена. 8 Існує також низка сімейних ракових синдромів, які хоч і рідко, але мають значно вищий ризик. Прикладами є синдром Li-Fraumeni (мутація P53), синдром Лінча (нестабільність мікросателітів), сімейний аденоматозний поліпоз (мутація APC) та мутації BRCA2. Ці особи можуть мати право на скринінг в рамках загальноєвропейського дослідження EUROPAC. Крім того, пацієнти, які мають спадковий панкреатит з мутаціями гена катіонного трипсиногену (PRSS1), ризикують протягом життя приблизно 40–55%. 9,10 Пацієнти з хронічним панкреатитом з будь-якої етіології мають приблизно в 15 разів вищий ризик, ніж загальна популяція, тоді як цукровий діабет, куріння та ожиріння мають відносний ризик приблизно 2, див. Таблицю 1 зліва. 11–14
Таблиця 1
Фактори ризику аденокарциноми підшлункової залози
| Сімейні/спадкові (включаючи спадковий панкреатит та сімейні синдроми раку) |
| Хронічний панкреатит |
| Цукровий діабет |
| Куріння |
| Ожиріння |
ПОСИЛАННЯ
У Великобританії пацієнтів віком від 40 років із симптомами незрозумілої втрати ваги в поєднанні з болем у верхній частині живота або спини або пізнім діабетом, у яких є підозра на рак підшлункової залози, слід направляти на термінову комп’ютерну томографію з контрастною підшлунковою залозою (КТ) сканування як дослідження першої лінії.
Хоча УЗД може бути корисним для виключення інших причин симптомів, таких як холедохолітіаз, негативне УЗД не виключає рак підшлункової залози.
Лікарі загальної практики, які не мають прямого доступу до КТ, повинні звернутися до гастроентеролога або хірурга відповідно до двотижневого очікуваного раку. Пацієнтам з новою появою жовтяниці може знадобитися термінове госпіталізація, особливо хворим на холангіт.
ДІАГНОСТИКА ТА ОЦІНКА
КТ грудної клітки, черевної порожнини та малого тазу надає інформацію про місце розташування пухлини, її зв’язок із судинними та іншими сусідніми структурами, а також наявність або відсутність позашлунково-кишкового захворювання, див. Малюнок 1, с21.
КТ з контрастом у пацієнта з місцево авансованою аденокарциномою в голові підшлункової залози
У Великобританії всіх пацієнтів з підозрою на рак підшлункової залози обговорюють на місцевій мультидисциплінарній нараді з питань гепатопанкреатобіліарної системи (HPB) для прийняття рішень щодо планування лікування, див. Малюнок 2, навпроти.
Запропонований алгоритм оцінки та лікування пацієнтів із підозрою на рак підшлункової залози
Постановка пухлини
Постановка хвороби має вирішальне значення, оскільки вона спрямовує на подальше лікування. Критерії хірургічної працездатності визначені в таблиці 2 нижче. Сучасна мультиспіральна КТ точно прогнозує резектабельність у 80–90% пацієнтів. 15 Якщо планується хірургічне втручання, іноді застосовуються додаткові методи постановки, такі як лапароскопія, ендоскопічна ультрасонографія (EUS) або позитронно-емісійна томографія-КТ (PET-CT, яка в даний час досліджується в національному дослідженні PET PANC). Місцево поширена хвороба визначається як непрацездатна, але не прогресувала до віддалених метастазів.
Таблиця 2
Визначення резектабельної та нерезектабельної хвороби 34
| Відсутність віддалених метастазів | Відсутність віддалених метастазів |
| Немає рентгенологічних доказів прилягання верхньої брижової вени (SMV) та ворітної вени, спотворення, пухлинного тромбу або венозної оболонки | Венозне ураження СМВ/ворітної вени, що демонструє прилягання до пухлини з або без ураження та звуження просвіту, огородження СМВ/ворітної вени, але без огородження сусідніх артерій, або оклюзія вени короткого сегмента внаслідок або пухлинного тромбу, або огородження відповідний посудину, проксимальний та дистальний від зони ураження судини, що забезпечує безпечну резекцію та реконструкцію |
| Очистіть жирові площини навколо чревної цели, печінкової артерії та верхньої брижової артерії (SMA) | Обволікання гастродуоденальної артерії до печінкової артерії або коротким сегментним вкладанням, або прямим опорним пунктом печінкової артерії, без розширення до осі целіакії |
| Абатмент пухлини СМА не повинен перевищувати 180 ° окружності стінки судини |
Диференціальні діагнози
Для підтвердження аденокарциноми зазвичай вказують тканинну діагностику маси підшлункової залози, хоча це не повинно затримувати хірургічну резекцію. 7 Цього можна досягти за допомогою білінг-щіток, зроблених під час ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ERCP), див. Малюнок 3, напроти, аспірація тонкої голки під керуванням EUS (EUS-FNA), або через шкірну біопсію. Існує ряд інших видів раку, які можуть вразити підшлункову залозу, наприклад нейроендокринні пухлини та лімфоми. Кістозні ураження підшлункової залози можуть бути злоякісними або доброякісними і потребують ретельного дослідження. Хронічний панкреатит та аутоімунний панкреатит можуть імітувати злоякісні ураження. 16