Дизентерія, стійка діарея та діарея, пов’язані з іншими хворобами - Розділ 6 - Медичні

Деякі діти з діареєю не отримують належного лікування комбінацією регідратації та дієтотерапії, описаною у Плані лікування А (див. Розділ 4). Це стосується, зокрема, дітей з дизентерією або постійною діареєю, або хвороба яких ускладнюється сильним недоїданням або інфекцією поза кишкового тракту. Хоча таким пацієнтам може знадобитися регідратація, їм також можуть знадобитися спеціальні підходи до годування, антимікробна терапія або інше лікування. Цей підрозділ описує ведення дітей із дизентерією, стійкою діареєю чи іншими інфекціями, які можуть супроводжувати діарею або схильні до неї. Лікування дітей з діареєю та важким недоїданням розглянуто у Розділі 7.

діарея

ДИСЕНТЕРІЯ

Визначення, етіологія та значення

Дизентерія визначається як діарея з видимими кров’ю в калі. Найважливішою та найчастішою причиною гострої дизентерії є шигели, особливо S. flexneri та S. dysenteriae типу 1. Інші причини включають Campylobacter jejuni, особливо у немовлят, і рідше сальмонели; дизентерія, спричинена останніми агентами, як правило, не важка. Ентероінвазивна кишкова паличка тісно пов’язана з шигелами і може спричинити важку дизентерію. Однак зараження цим агентом є рідкістю. Entamoeba histolytica викликає дизентерію у дітей старшого віку та дорослих, але рідко у дітей віком до 5 років.

Дизентерія є важливою причиною захворюваності та смертності, пов’язаної з діареєю. Близько 15% усіх діарейних епізодів у дітей до 5 років є дизентерійними, але вони спричиняють до 25% усіх смертей від діареї. Дизентерія особливо важка у немовлят та у дітей, які недоїдають, розвиваються клінічно очевидним зневодненням під час хвороби або не годуються груддю. Це також має більш шкідливий вплив на харчовий статус, ніж гостра водяниста діарея. Дизентерія виникає з підвищеною частотою та тяжкістю у дітей, які хворіли на кір або перенесли кір у попередньому місяці, і епізоди діареї, які починаються з дизентерії, частіше стають стійкими, ніж ті, що починаються з водянистого стільця.

Клінічні особливості та діагностика

Клінічний діагноз дизентерії заснований виключно на наявності видимої крові в діарейному стільці. Стілець також міститиме численні гнійні клітини (поліморфно-ядерні лейкоцити), які видно під мікроскопом, і в ньому може бути рясна слиз; ці останні ознаки дозволяють припустити зараження бактеріальним агентом, який вражає слизову оболонку кишечника (наприклад, C. jejuni або Shigella), але одних недостатньо для діагностики дизентерії. У деяких епізодах шигельозу стілець спочатку водянистий, стає кривавим через один-два дні. Ця водяниста діарея іноді сильна і може спричинити зневоднення. Однак зазвичай проходить численні дрібні кров’янисті випорожнення, і зневоднення не відбувається. У хворих на дизентерію часто підвищується температура, але іноді температура є аномально низькою, особливо в найсерйозніших випадках. Поширені болі в животі і болі в прямій кишці під час дефекації або спроби дефекації (тенезми); однак маленькі діти не можуть описати ці скарги.

Під час дизентерії може виникнути ряд важких та потенційно летальних ускладнень, особливо коли причиною є шигели; вони включають: перфорацію кишечника, токсичний мегаколон, випадання прямої кишки, судоми (з високою температурою або без неї), септицемію, гемолітико-уремічний синдром та тривалу гіпонатріємію. Основним ускладненням дизентерії є втрата ваги та швидке погіршення харчового статусу. Це спричинено анорексією, яка може відзначатися, підвищеною потребою організму в поживних речовинах для боротьби з інфекцією та відновленням пошкодженої тканини, а також втратою сироваткового білка з пошкодженої кишки (тобто ентеропатією, що втрачає білок). Смерть від дизентерії зазвичай спричинена великим пошкодженням клубової кишки та товстої кишки, ускладненнями сепсису, вторинною інфекцією (наприклад, пневмонією) або важким недоїданням. Діти, що одужують від дизентерії, також мають підвищений ризик смерті від інших інфекцій, можливо, через їх поганий стан харчування або порушення імунітету.

Причина епізоду дизентерії зазвичай залишається невизначеною. Посіви калу для виявлення патогенних бактерій рідко бувають можливими. Більше того, до отримання результатів культури потрібні принаймні два дні, тоді як рішення про антимікробну терапію має бути прийняте негайно. Мікроскопія стільця для виявлення найпростіших також може бути недоступною або ненадійною. Амебіаз можна з певністю діагностувати лише тоді, коли трофозоїти E. histolytica, що містять еритроцити, помічаються у свіжому стільці або у слизі з виразки прямої кишки (отриманої під час проктоскопії). Виявлення лише кісти недостатньо для діагностики амебіазу. Слід запідозрити амебіаз, коли дитина з дизентерією не покращується після відповідної антибіотикотерапії шигельозу.

Управління

У дітей з дизентерією слід вважати хворих на шигельоз та лікувати їх відповідно. Це пов’язано з тим, що шигели спричиняють близько 60% випадків дизентерії, які спостерігаються у закладах охорони здоров’я, і майже всі випадки важких захворювань, що загрожують життю. Якщо проводиться мікроскопічне дослідження калу та виявляються трофозоїти E. histolytica, що містять еритроцити, також слід провести антиамебну терапію (див. Нижче). Чотири ключові компоненти лікування дизентерії (див. Рисунок 6.1):

  • антибіотики
  • рідини
  • годування
  • слідувати

Антибіотикотерапія

Рідини

Дітей, хворих на дизентерію, слід обстежити на наявність ознак зневоднення та лікувати відповідно (див. Блоки 3-5). Всім хворим на дизентерію під час хвороби слід пропонувати воду та інші напої, особливо якщо вони мають лихоманку.

Годування

Діти, хворих на дизентерію, повинні продовжувати їсти, щоб запобігти або мінімізувати пошкодження харчових речовин під час захворювання. Однак годування може бути важким через анорексію. Слід дотримуватися загальних рекомендацій щодо годівлі у Плані лікування А (блоки 4 та 7): продовжувати годувати груддю; давати часті маленькі страви не рідше шести разів на день; заохочувати дитину їсти; вибирати енергетичну та поживну їжу їжу, яку віддає перевагу дитина; і давати один додатковий прийом їжі на день, використовуючи ті самі продукти харчування, принаймні протягом двох тижнів після припинення діареї.

Слідувати

У більшості пацієнтів з дизентерією спостерігається значне покращення протягом двох днів після початку лікування ефективним антибіотиком. Ці пацієнти повинні пройти п’ятиденне лікування і не вимагати спеціального спостереження. Слід уважно спостерігати за іншими пацієнтами, особливо за дітьми, у яких протягом двох днів не спостерігається чіткого поліпшення стану, та за дітьми, які, як відомо, мають високий ризик смерті або інших ускладнень. Дітей високого ризику (тобто немовлят, недоїдаючих, тих, що не годують груддю та тих, хто зневоднений) слід часто спостерігати в амбулаторних умовах або госпіталізувати. Хворих на дизентерію з важким недоїданням слід регулярно госпіталізувати. Дітям, які не покращились після перших двох днів лікування антибіотиками, слід давати інший антибіотик, як описано вище.

Профілактика

Мікроорганізми, що викликають дизентерію, поширюються фекально забрудненими руками, продуктами харчування та водою. Поширення шигельозу руками є дуже ефективним, оскільки кількість шигел, необхідних для спричинення хвороб, дуже мала (всього 10-100 організмів). Важливі заходи щодо запобігання шигельозу більш докладно описані в Розділі 8.