Додаток С Повітряно-небезпечні небезпеки та описник самооцінки реєстру відкритих ям

І відкрийте реєстр Burn Pit

OMB 2900- XXXX

Форма VA 10-10066

Ця інформація збирається відповідно до розділу 3507 Закону про скорочення паперів 1995 року. Відповідно, VA не може проводити або спонсорувати, і ви не зобов’язані відповідати на збір інформації, якщо вона не відображає дійсний номер OMB. Ми передбачаємо, що час, витрачений усіма особами, які заповнюють цю анкету, складатиме в середньому 40 хвилин. Сюди входить час, необхідний для читання інструкцій, збору необхідних фактів та заповнення форми. Результати цієї анкети призведуть до поліпшення якості надання послуг, допомагаючи сформувати напрямок і спрямованість конкретних програм та послуг. Подання цієї форми є добровільним, і якщо відповідь не відповість, це не вплине на пільги, на які ви можете мати право.

Зміст

Примітка: елементи у квадратних дужках, “[]” та номер вибору елементів не відображаються користувачеві.

1. Історія розгортання

1.1. Дані розгортання із сховища інформації про оборону VA (VADIR) та DMDC

[Примітка: Розгортання та демографічні дані будуть отримані з джерел даних DoD (VADIR) після автентифікації персонального ідентифікатора користувача та збереження у базі даних реєстру. Усі розгортання з даних DoD відображаються користувачеві. Потім користувач вкаже, чи дійсні дати розгортання, додає відсутні розгортання та вибирає, в яких базових іменах вони були під час розгортання. Будуть надані вказівки для полегшення безпосереднього контакту з відповідною службою Міністерства оборони для виправлення записів в офіційній системі запису даних про розгортання Міністерства оборони.]

1.2. Вплив на розгортання для конкретного розташування

"Розкажіть нам про потенційні опромінення під час розгортання".

[Примітка: Запитання щодо розділу 1.2 задаються для кожного розгортання або сегмента розгортання у даних VADIR]

“Протягом це розгортання або частина вашого розгортання: "

[якщо дати розгортання знаходяться в межах 1990 - 1992 рр., напр. Набір індикаторів VADIR GWVIS], Чи були ви піддані впливу сажі, попелу, диму або випарів від пожеж у нафтовій свердловині війни в Перській затоці?

1. Так, 2. Ні, 3. Я не хочу відповідати, 4. Не знаю

Де ти провів більшість свого часу під час цих дат?

[якщо дати розгортання ні протягом 1990 - 1992 рр., напр. Індикатор VADIR GWVIS не встановлений: перелічіть назви базових пунктів, див. Додаток A]

[Вибрати зі списку], Інше (введення тексту), я не хочу відповідати, не знаю

Якщо ви знаходились більше ніж на одній базі, де ви витратили друге за кількістю кількість часу протягом цих дат?

[якщо дати розгортання ні протягом 1990 - 1992 рр., напр. Індикатор VADIR GWVIS не встановлений: перелічіть назви базових пунктів, див. Додаток A]

[Вибрати зі списку], Інше (введення тексту), я не був у жодній іншій базі, я не хочу відповідати, не знаю

Ви були в ці дні біля опікової ями (на базі або досить близько до основи, щоб ви бачили дим)?

1. Так, 2. Ні, 3. Я не хочу відповідати, 4. Не знаю

[Якщо „D“ = так], Хто провів цю опікову яму (обведіть усі, що застосовуються)?

1. Сили США або підрядник, 2. Сили коаліції, 3. Приймаюча країна, 4. Я не хочу відповідати, 5. Не знаю

[Якщо „D“ = так] Чи включали ваші обов’язки протягом цих дат випалювання ями (приклади включають спалення сміття, вивезення сміття до випаленої ями, охорону випалювання, сортування сміття на випалювальній ямі)?

1. Так, 2. Ні, 3. Я не хочу відповідати, 4. Не знаю

[Якщо „D“ = так] У типовий день, скільки годин у вас потрапляв дим або випаровування з опікової ями робочий майданчик або житло?

1. Ніколи, 2. Введіть години, 3. Я не хочу відповідати, 4. Не знаю

У типовий день, скільки годин ви були надворі або у відкритому наметі чи притулку (наприклад, однокімнатний намет із відкритими швами або протяжна хатина «В»)?

1. Ніколи, 2. Введіть години, 3. Я не хочу відповідати, 4. Не знаю

На звичайний день, скільки годин ви були поблизу (наприклад, ви могли відчути запах або побачити це) стічних вод?

1. Ніколи, 2. Введіть години, 3. Я не хочу відповідати, 4. Не знаю

1.3. Загальне військове опромінення

Під час будь-який Вашого розгортання:

1. Ви коли-небудь були достатньо близько, щоб відчути вибух із СВУ (саморобного вибухового пристрою) чи іншого вибухового пристрою?
   1. Так, 2. Ні, 3. Я не хочу відповідати, 4. Не знаю
2. У типовому місяці, скільки днів ви були біля сильного диму від зброї, сигнального диму, маркерів чи інших предметів бою?
   1. Ніколи, 2. Введіть дні, 3. Я не хочу відповідати, 4. Не знаю
3. У типовому місяці, скільки днів ви перебували в колоні чи інших операціях на транспортних засобах?
   1. Ніколи, 2. Введіть дні, 3. Я не хочу відповідати, 4. Не знаю
4. У типовому місяці, скільки днів ви виконували операції заправки?
   1. Ніколи, 2. Введіть дні, 3. Я не хочу відповідати, 4. Не знаю
5. За типовий місяць, скільки днів ви виконували технічне обслуговування літака, генератора чи іншого великого двигуна?
   1. Ніколи, 2. Введіть дні, 3. Я не хочу відповідати, 4. Не знаю
6. У типовий місяць, скільки днів ви виконували будівельні обов’язки?
   1. Ніколи, 2. Введіть дні, 3. Я не хочу відповідати, 4. Не знаю

   ---