Дозування ліків у дорослих із ожирінням - австралійський рецептор
РЕЗЮМЕ
Дози наркотиків часто вимагають коригування у пацієнтів із ожирінням.
Клініцисти повинні враховувати склад тіла пацієнта при підрахунку доз. Кліренс наркотиків більший при ожирінні і корелює з худою масою тіла.
Показники розміру тіла допомагають керувати вибором дози, але всі вони мають переваги та недоліки.
Хронічне дозування із загальною масою тіла може призвести до токсичності лікарських засобів.
Для багатьох препаратів необхідні дослідження, що оцінюють стратегії дозування на основі ваги.
Вступ
В Австралії та на міжнародному рівні приблизно 30% дорослих страждають ожирінням, а 65% мають або надлишкову вагу, або ожиріння. 1,2 Існує мало доказів та вказівок щодо того, як найкраще дозувати цих людей.
Мало досліджень кількісно визначили вплив розміру тіла на фармакокінетику або фармакодинаміку багатьох поширених препаратів. 3 Як правило, ліцензовані рекомендації щодо дозування базуються на клінічних випробуваннях, в яких люди з ожирінням є недостатньо представленими або виключеними, а рекомендації щодо дозування на основі фактичних даних відсутні. 3 Це може призвести до довільного підбору дози, що призведе до терапевтичної недостатності або токсичності лікарських засобів.
Фіксована стратегія, при якій всі пацієнти отримують однакову дозу, залишається поширеною формою дозування препарату. Однак між пацієнтами можуть виникати значні розбіжності у фармакокінетичних та фармакодинамічних відповідях через вагу, вік, генетику, супутні захворювання та інші фактори. 4-7 В ідеалі парадигму «одна доза підходить всім» слід замінити індивідуальними методами дозування.
Дози ліків зазвичай розраховуються із використанням загальної маси тіла пацієнта. Це часто є недоречним для пацієнтів із ожирінням, тому клініцисти можуть дозувати за допомогою альтернативного дескриптора розміру тіла. Важливий пильний моніторинг клінічної реакції пацієнта та терапевтичний моніторинг лікарських засобів (за наявності).
Препарати, які зазвичай потребують корекції дози у пацієнтів із ожирінням, включають низькомолекулярні гепарини, 8 аміноглікозидних антибіотиків, 9 деяких анестетиків, 10 моноклональних антитіл та хіміопрепарати. 11
Вага тіла
Розміри тіла, як правило, визначаються за допомогою індексу маси тіла (ІМТ) (табл. 1). 2 Це низький показник дозування, оскільки порівнянні ІМТ часто представляють різні склади тіла. Однак ІМТ можна використовувати як орієнтир, і клініцисти повинні почати переглядати дозування препарату у пацієнтів з ІМТ старше 30 років. .
Таблиця 1 - Категоризація індексу маси тіла
Категорія
Індекс маси тіла (кг/м 2 )
Ожиріння III класу *
* Термін патологічне ожиріння є синонімом визначення ожиріння III класу.
Джерело: Довідка 2
Фармакокінетика препаратів при ожирінні
Не маючи доказів для керування дозуванням наркотиків в екстремальних розмірах тіла, наукові (та фізіологічно обгрунтовані) методи покладаються на розуміння того, як склад тіла впливає на фармакокінетику та фармакодинаміку ліків. Обсяг розподілу важливий для визначення навантажувальної дози, а кліренс - для визначення підтримуючої дози.
Склад тіла та кліренс препарату
Склад тіла змінюється із загальною масою тіла. У пацієнтів із нормальною вагою загальна вага тіла складається з худої та жирової маси тіла приблизно у співвідношенні 4: 1. У пацієнтів із ожирінням надмірна жирова маса супроводжується збільшенням на 20–40% худої маси тіла. Це призводить до вагового співвідношення худої: жирової маси приблизно 3: 2 (див. Рис.).
Рис. - Склад тіла у пацієнтів із нормальною вагою та ожирінням
Зображення порівняння пацієнта з нормальною вагою (
ІМТ 25 кг/м 2) та пацієнт із ожирінням (
ІМТ 30 кг/м 2) з виділенням приблизних пропорцій нежирної та жирової маси.
Кліренс наркотиків представляє функціональну здатність організму до метаболізму та виведення препарату. Кліренс корелює з худою, а не жировою вагою, оскільки жирова тканина має незначну метаболічну активність. 12
Оскільки кліренс визначає підтримуючу дозу препарату, клініцистам слід враховувати, як на дозування впливає худа маса тіла, а не загальна вага. При збільшенні сухої маси тіла спостерігається відповідне збільшення кліренсу препарату, і може знадобитися збільшення дози.
Загальновживані препарати на основі ваги, які можуть вимагати корекції дози та моніторингу ожиріння, і зокрема хворобливого ожиріння, перераховані в таблиці 2. Слід проконсультуватися з окремими монографіями лікарських засобів у Австралійському довіднику лікарських засобів, щоб визначити, чи потрібно дозування на основі ваги.
Кліренс корелював із худою масою тіла для опіоїдів, таких як фентаніл, 10 анестетиків, таких як пропофол, 10 ранітидину, літію та еноксапарину. 8
Таблиця 2 - Препарати, які потребують корекції дози при ожирінні
Ліки
Моніторинг пацієнта *
Низькомолекулярні гепарини (еноксапарин, далтепарин)
TDM - моніторинг анти-Ха, клінічна відповідь
TDM - сироватковий дигоксин, клінічна відповідь
TDM - сироватковий фенітоїн, клінічна відповідь
Антибіотики - макролід (наприклад, еритроміцин †), фторхінолон (наприклад, ципрофлоксацин †)
клінічна відповідь, мікробіологічна відповідь
Антибіотики - глікопептиди (наприклад, ванкоміцин), аміноглікозиди (наприклад, гентаміцин, тобраміцин), бета-лактами † (наприклад, пеніциліни, цефалоспорини)
TDM - все, клінічна відповідь, мікробіологічна відповідь
Протигрибкові засоби (наприклад, амфотерицин, вориконазол, флуконазол)
TDM - вориконазол у сироватці крові, клінічна відповідь, мікробіологічна відповідь
TDM - моніторинг aPTT, клінічна відповідь
TDM - клінічна відповідь
TDM - циклоспорин у сироватці крові, клінічна відповідь
Моніторинг терапевтичного препарату TDM aPPT активований частковий тромбопластиновий час
* Відповідь стосується як ефективності (наприклад, лікування), так і побічних ефектів.
† Корекція дози зазвичай потрібна при високих внутрішньовенних дозах.
Обсяг розподілу
Об'єм розподілу пов'язаний зі структурними аспектами організму. Гідрофільні препарати, як правило, мають високу плазмову концентрацію щодо дози та менший об'єм розподілу. На відміну від них, ліпофільні препарати легше розподіляються в жировій тканині, що призводить до нижчих концентрацій у плазмі крові та збільшення обсягу розподілу.