Хворі на обструктивне апное сну з ожирінням з гіпертрофією мигдаликів піддаються тонзилектомії

Braz J Med Biol Res, серпень 2006, том 39 (8) 1137-1142

Ф.Л. Мартіньо 1, А.І. Zonato 2, L.R.A. Bittencourt 2, M.C.M. Soares 1, R.F.N. Сільва 1, Л.К. Грегоріо 1 та С. Туфік 2

1 Departamento de Otorrinolaringologia, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
2 Instituto do Sono, Departamento de Psicobiologia, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil

Ключові слова: синдром апное сну, ожиріння, хірургія, тонзилектомія, апное та індекс гіпопное

Частота випадків ОСАГС у людей із ожирінням може коливатися від 39 до 95%, що піднімає питання про те, який фактор змушує одних пацієнтів із ожирінням, а інших не хворіти. Однак, мало досліджень стежило за цим напрямком досліджень (13-16). Дослідження, що включають полісомнографію до та після баріатричної хірургії для лікування патологічного ожиріння, показали поліпшення ІХС після схуднення (17,18), але в деяких випадках лікування не існує, і ожиріння не є єдиним фактором до його фізіопатології навіть у цих пацієнтів (19,20). Стовп та ін. (21) показали, що баріатрична хірургія була ефективною у підтримці зниження ваги у 14 довготривалих пацієнтів (у середньому 7,5 років лікування), але AHI знову збільшився після цього періоду, показуючи, що лікування ожиріння також мало обмеженою ефективністю при лікуванні OSAHS і що хвороба має тенденцію розвиватися з роками.

Для контролю OSAHS було запропоновано кілька форм лікування, але постійний позитивний тиск у дихальних шляхах (CPAP) був найефективнішим, і пацієнтів слід завжди заохочувати використовувати його. Деякі пацієнти не можуть терпіти використання CPAP, і в цих випадках можуть знадобитися різні терапевтичні заходи (22,23). Показано, що ожиріння є одним з обмежуючих факторів успіху в операціях на глотці (24,25), і тому ці хірургічні процедури часто не рекомендуються пацієнтам із ожирінням навіть за наявності обструктивних анатомічних змін. У пацієнтів із ожирінням з обструктивними анатомічними змінами верхніх дихальних шляхів важко передбачити роль, яку ці фактори відіграють у фізіопатології захворювання у кожного пацієнта.

Метою цього дослідження було оцінити ефект тонзилектомії при лікуванні цієї конкретної групи пацієнтів, тобто пацієнтів із ожирінням OSAHS з обструктивною гіпертрофією мигдаликів, які вперше були введені в терапію CPAP, але не терпіли або відмовлялися використовувати її.

Пацієнти та методи

Дослідження проводилось у державній клініці для пацієнтів із порушеннями дихання сну у відділі оториноларингології та Інституті сну Федерального університету Сан-Паулу (UNIFESP) з березня 2002 року по грудень 2003 року. За цей період 64 пацієнти OSAHS потрапили на операцію ротоглотки (тонзилектомія з частковою увулектомією або без неї). Жоден із 64 пацієнтів не був підданий увулопалатофарингопластиці - типу хірургічного втручання, який більше не виконується в нашій службі. Протокол, що використовується в державній клініці, складається з направленого опитування пацієнта, антропометричного фізичного обстеження (індекс маси тіла, ІМТ) та фізичного обстеження верхніх дихальних шляхів та черепно-лицьових ознак. Під час співбесіди пацієнтів запитували про симптоми, пов’язані із захворюванням, такі як хропіння, денна сонливість, дихальні паузи, когнітивний дефіцит, зміни настрою та ранкова мігрень. Їх також запитали про наявність супутніх захворювань, таких як системна артеріальна гіпертензія, серцеві захворювання та гіпотиреоз. ІМТ розраховували за формулою вага/зріст 2 .

Лише 7 пацієнтів у групі в цілому представили як ожиріння (ІМТ 30 кг/м 2 або більше), так і обструктивну гіпертрофію мигдаликів, і вони були включені до цього звіту. Середній вік пацієнтів (5 чоловіків та 2 жінки) становив 36,4 ± 10,3 року (діапазон: 23-54 роки), а середній ІМТ - 36,6 ± 6,3 кг/м 2 (максимум: 46,9 кг/м 2).

Критерієм, що застосовувався для діагностики обструктивної гіпертрофії мигдаликів, була гіпертрофія III та IV рівнів, тобто 50-75% обструкція ротоглоткового отвору (рівень III) або 75-100% обструкція (рівень IV) (4,5,8). Усі 7 пацієнтів мали труднощі з адаптацією до титрування тиску CPAP протягом ночі або відмовлялися його використовувати. У цієї групи пацієнтів, особливо через наявність обструктивної гіпертрофії мигдаликів, тонзилектомія була запропонована як альтернативний варіант лікування.

Усім пацієнтам було проведено дослідження сну на полісомнографію на ніч із використанням SAC-Oxford, версія 10.0, з моніторингом електроенцефалограми, субменеральної та великогомілкової електроміограми, електрокардіограмою, потоком дихальних шляхів, виміряним носовою канюлею та ротовим термістором, дихальним зусиллям, виміряним грудним пояси на животі, насиченість оксигемоглобіну, виміряна зап’ястним оксиметром, а також записи хропіння та положення сну. Усі пацієнти мали показники AHI понад п’ять і тому були пацієнтами OSAHS відповідно до критеріїв Американської академії медицини сну (26). Після операції всіх пацієнтів знову подали на полісомнографію, щоб оцінити вплив хірургічної процедури на ОСАГС. Результати перед- та післяопераційної полісомнографії були проаналізовані статистично за допомогою тесту Вілкоксона.

Пацієнти були піддані хірургічному втручанню під загальним наркозом. Хірургічна техніка полягала в двосторонній тонзилектомії шляхом дисекції, закриття ямки мигдалин на двох площинах окремо (м’язова перша і слизова оболонка друга), з частковою або без часткової увулектомії (видалення лише кінчика язика, коли він був зайвим).

Це дослідження було схвалено Комітетом з етики UNIFESP, і письмова інформована згода була отримана від усіх пацієнтів.

Результати фізикального обстеження наведені в таблиці 1, а результати до- та післяопераційної полісомнографії - у таблиці 2. Післяопераційну полісомнографію проводили в середньому через 65 днів після оперативного втручання (діапазон: 7-13 тижнів). Середні передопераційні та післяопераційні AHI становили 81 ± 26 та 23 ± 18/год відповідно; а середнє насичення оксигемоглобіном (SaO 2 хв) становило 69 ± 14% до операції та 83 ± 3% після операції. Було статистично значуще поліпшення AHI та SaO через 2 хв після хірургічної процедури. Що стосується параметрів полісомнографії, ми також спостерігали значне поліпшення відсотка повільного хвильового сну (3 та 4 стадії сну NREM; таблиця 2). Шість (86%) із 7 досліджених пацієнтів продемонстрували зниження AHI щонайменше на 50% порівняно з передопераційним рівнем. Середня вага пацієнтів становила 112 ± 30 кг на час передопераційної полісомнографії та 107 ± 33 кг на момент післяопераційної полісомнографії, таким чином, не демонструючи значних відхилень (Р = 0,27), які можуть впливати на результати полісомнографії (таблиця 3 ).

Пацієнти залишались у лікарні лише 1 день після операції. Лише 1 пацієнт зазнав дискомфорту при диханні після закінчення наркозу і був підданий тимчасовій трахеотомії. Цього пацієнта також звільнили на наступний день після хірургічної процедури та денанулювали на 7-й день після операції. Інших післяопераційних ускладнень не спостерігалося.

[Переглянути більшу версію цієї таблиці (57 K JPG-файл)]

[Переглянути більшу версію цієї таблиці (48 K JPG-файл)]

Таблиця 3. Дані пацієнта.

[Переглянути більшу версію цієї таблиці (46 K JPG-файл)]