Індукована імуносупресією клональна Т-клітинна лімфопроліферативна хвороба, що спричиняє сильну діарею
Анотація
Передумови
Лімфопроліферативна хвороба після трансплантації є визнаним ускладненням після трансплантації твердих органів. Це, як правило, В-клітинна хвороба і часто асоціюється з інфекцією вірусу Епштейна Барра, хоча може спостерігатися і PTLD Т-клітин. Т-клітинний PTLD, як правило, є мономорфним, лімфоматозним захворюванням, пов’язаним із несприятливим прогнозом.
Звіт про справу
Ми повідомляємо про 52-річного реципієнта чоловічої превентивної трансплантації нирки, у якого розвинулася важка діарея з втратою ваги після посилення його імуносупресії через опосередковану антитілами відторгнення через 3 роки після трансплантації. Дуоденальна біопсія продемонструвала моноклональний CD8 + Т-клітинний дуоденіт, що призводить до збільшення внутрішньоепітеліальних лімфоцитів та загальної атрофії ворсинок, що імітує целіакію. Целіакію виключили негативними антитіловими антитілами до трансглутамінази, тестуванням HLA-DQ2 та HLA-DQ8. Не було жодних доказів наявності лімфоми ні під час біопсії, ні при КТ-ентерографії, а також жодної хвороби FDG на ПЕТ. Симптоми не покращились із зменшенням імуносупресії, але повністю зникли після повної відміни лікування. Трансплантація не вдалася, і його встановили на діаліз. Діагноз - рання ПТЛД.
Висновки
Езофагогастродуоденоскопія з біопсією тонкої кишки є корисним дослідженням для встановлення причини діареї у пацієнтів з трансплантацією нирки, коли виключені більш загальні причини. Це перший звіт, про який ми знаємо про клональну Т-клітинну PTLD, що імітує целіакію, яка пройшла лише після повної відміни імуносупресії. Оскільки лікування лімфоми є агресивним, воно починається лише у злоякісній фазі, а лікування ранньої стадії ЛПНЩ полягає в мінімізації ризику прогресування шляхом зменшення імуносупресії. Будь-які плани повторної пересадки повинні враховувати можливість повторної терапії ЛПНЩ.
Передумови
Термін посттрансплантаційна лімфопроліферативна хвороба (PTLD) був вперше введений в 1984 р. [1] і описує ряд патологій, що виникають як наслідок імуносупресії від реактивної лімфоїдної гіперплазії до лімфоми. Частота ЛПНЩ після трансплантації нирки становить
3% [2] і збільшується за рахунок більш інтенсивної імуносупресії. PTLD може бути як мономорфним, так і поліморфним, і B-клітинні PTLD часто асоціюються з інфекцією вірусу Епштейна Барра (EBV) або реактивацією з клітинами, що демонструють чіткий характер експресії антигену EBV. Т-клітинна PTLD зустрічається рідше і становить 4% випадків у ранньому періоді після трансплантації та 15% випадків пізньої PTLD (> 2 роки після трансплантації) [3]. PTLD Т-клітин є гетерогенною групою захворювань, які лише у 30% випадків асоціюються з EBV-інфекцією [4, 5]. Вони найчастіше мономорфні, хоча описується поліморфна хвороба і пов’язана з поганим прогнозом.
У пацієнтів з нирковими алотрансплантатами існує багато потенційних причин стійкої діареї, включаючи такі, що пов'язані з імуносупресією, такі як побічні ефекти мікофенольної кислоти та ПТЛК кишечника, а також ті, що викликають діарею у пацієнтів, які не страждають імунітетом. Целіакія вражає близько 1% дорослих, може вплинути на реципієнтів трансплантатів і повинна бути включена в список диференціальних діагнозів. Целіакія, внаслідок імунної відповіді на дієтичну клейковину, як правило, спричиняє шлунково-кишкові симптоми, але також асоціюється з низкою проявів, що не мають шлунково-кишкового тракту. Аутоантитіла до тканинної трансглютамінази (анти-ТТГ) виявляються у 95% пацієнтів з целіакією, проте біопсія дванадцятипалої кишки залишається наріжним каменем діагностики. Як правило, це свідчить про наявність лімфоцитарного інфільтрату, гіперплазії крипти, запалення власної пластинки та атрофії ворсинок [6]. Лікування проводиться безглютеновою дієтою, хоча рідко зустрічається рефрактерне захворювання.
Ми повідомляємо про пацієнта, у якого розвинулася важка діарея з багатим на Т-клітини лімфоцитарним інфільтратом дванадцятипалої кишки, що імітує целіакію, але через моноклональну Т-клітинну ПТЛД. Захворювання вирішено після відміни імуносупресії.
Презентація справи
Чоловік у віці 52 років отримав превентивну трансплантацію нирки від своєї дружини для лікування термінальної стадії ниркової недостатності через аутосомно-домінантну полікістоз нирок (невідповідність HLA 1-1-1, невідповідність CMV D +/R-, EBV IgG не виявлено ). Він отримував алемтузумаб під час індукції (30 мг підшкірно на 0-й та 1-й день) з подальшою підтримуючою імуносупресією такролімусом, мофетиламікофенілатом (ММФ) та преднізолоном. Оскільки він був залучений до клінічного випробування, використання алемтузумабу для індукції визначалося групою, до якої він був рандомізований. Він продовжував приймати такролімус, перш ніж був рандомізований через 6 місяців, щоб перейти на сиролімус як частину клінічного дослідження [7]. Через рік йому довелося залишити дослідження, оскільки він проходив операцію по посіченню грижі, яка повернулася до імунодепресії на основі такролімусу.
Через три роки після трансплантації функція нирок почала знижуватися. При трансплантації ниркової біопсії було виявлено хронічне відторгнення антитіл (CAMR) та виявлено нові донор-специфічні антитіла проти HLA класу II. Дози такролімусу та MMF були збільшені, і він знову почав приймати 5 мг преднізолону. Загальну добову дозу такролімусу збільшили з 3 мг до 5 мг із підвищенням рівня з 5,4 мкг/л до 7,0 мкг/л, а добову дозу MMF подвоїли з 1000 мг до 2000 мг. Через місяць після цієї зміни він звернувся до первинної медичної допомоги, пропустивши у нього кал відвертої крові, а також тижневий анамнез болю в животі та терміновості фекалій. У відповідь на ці симптоми ММФ перейшов на мікофенольну кислоту, але діарея тривала, і його двічі приймали через погіршення функції нирок.