Як я лікую ізольований дистальний тромбоз глибоких вен (IDDVT) Американське товариство гематологів крові

  • Розділений екран
  • Поділитися піктограмою Поділіться
    • Facebook
    • Twitter
    • LinkedIn
    • Електронна пошта
  • Значок Інструменти Інструменти

    • Гуальтьєро Палареті; Як я лікую ізольований дистальний тромбоз глибоких вен (IDDVT). Кров 2014; 123 (12): 1802–1809. doi: https://doi.org/10.1182/blood-2013-10-512616

      дистальний

      Завантажити файл цитування:

      Анотація

      Випадок 1: М.П.

      До глибоких вен литок також належать 2 групи м’язових вен: підошовні м’язові вени, пов’язані із задніми великогомілковими або малогомілковою венами, та м’язи шлунково-м’язових вен, що впадають у підколінну вену. Хоча деякі автори 2-4 стверджують, що ізольований тромбоз вен литкових м'язів (ICMVT) слід відрізняти від IDDVT (тромбоз у парних венах), більшість клінічних досліджень розглядають ці анатомічно відмінні вени в цілому (і позначають їх як IDDVT).

      Діагностика проксимального та дистального ТГВ

      Венозне дослідження в США, засноване на компресії вен (компресійна ультрасонографія [CUS]), за допомогою дуплексного візуалізації кольорових потоків, на сьогоднішній день є методом, який майже виключно застосовується для діагностики ТГВ у звичайній клінічній практиці. Однак зараз у суб'єктів із підозрою на ТГВ ніг виконуються 2 стратегії CUS:

      (1) Серійне обстеження CUS лише проксимальних вен; ця стратегія заснована на передумові, що дистальний ТГВ може призвести до ризику ускладнень і може заслуговувати лікування лише в тому випадку, коли і коли він розширюється, охоплюючи більше проксимальних вен, можливий випадок, що очікується в меншості випадків і протягом 1-2 тижнів від початкові симптоми. З цієї причини КУЗ слід повторити у пацієнтів, які перебувають у групі ризику, протягом цього інтервалу, щоб виявити можливе поширення ТГВ литок на підколінні або більше проксимальних вен. Очевидно, що ця стратегія не шукає і не виявляє IDDVT.

      Обидві діагностичні процедури (серійне або повне обстеження CUS) були визнані ефективними та безпечними та прийняті в клінічній практиці. 9,10

      Епідеміологія

      Ряд факторів пояснює велику різницю поширеності IDDVT в літературі. По-перше, прийнятий діагностичний метод і процедура: венографія або УЗД. По-друге, це різні клінічні умови: безсимптомні пацієнти, обстежені на ТГВ у клінічних дослідженнях на хірургічних або медичних пацієнтах; у амбулаторних або амбулаторних хворих, обстежених на підозру на ТГВ або легеневу емболію (ТЕЛА) або після діагностики ПЕ, з метою пошуку можливого джерела емболії.

      У дослідженнях глибоких вен на всій нозі для оцінки частоти ТГВ у ситуаціях ризику IDDVT був найбільш поширеним виявленням у безсимптомних пацієнтів. Цікаво, що в кількох дослідженнях, що порівнювали результати, отримані з венографією або УЗД у групах ризику, поширеність IDDVT була вищою в США. 11 У пацієнтів, які обстежувались із підозрою на ТЕЛА або ТГВ ніг, поширеність IDDVT становила від 7% до 11% у випадках із підозрою на ТЕЛА та від 4% до 15% у підозрі на ТГВ, тоді як вона становила від 23% до 59% у пацієнтів, які перенесли отримав діагноз ТГВ. 12 Ця велика різниця у поширеності IDDVT у пацієнтів з ТГВ може бути, принаймні частково, віднесена до різних досліджуваних груп пацієнтів, а також до різних стратегій діагностики та прийнятих протоколів обстеження. Якщо всіх пацієнтів із підозрою на ТГВ обстежують із повною процедурою CUS, IDDVT повинні складати приблизно половину всіх діагностованих ТГВ. 10 І навпаки, дуже мало IDDVT можна діагностувати, якщо діагностична стратегія базується лише на обстеженні проксимальних вен. Недавні дані дослідження Вустера VTE показали поширеність IDDVT у пацієнтів із ТГВ ніг 11,1%. 13

      Природна історія та клінічна значимість IDDVT

      Проксимальне розширення

      Загальновизнано, хоча і за деякими винятками, 14, що більшість симптоматичних ТГВ починаються в литці, звідки вони можуть поширюватися на проксимальні вени, а потім ставати (більш) симптоматичними та мати більш високий ризик ПЕ. 15-18 Швидкість поширення IDDVT на проксимальні вени видається вирішальною, оскільки емболічний потенціал цих DVT, як правило, вважається набагато нижчим, ніж у проксимальних DVT. На жаль, доказів щодо цього питання є мізерними, особливо тому, що в більшості досліджень діагностовані симптоматичні ІДЗТ отримували антикоагулянтне лікування, маскуючи природну історію захворювання. Повідомлялося, що приблизно одна чверть-одна третина IDDVT поширюються в безпосередній близькості за відсутності лікування, 20 показники, які, проте, здаються надмірними, якщо розглядати їх у світлі останніх оглядів у літературі, в яких повідомляється про рівень поширення 10%, 21 або від 8% до 15% 22 у нелікованих пацієнтів. Нещодавнє проспективне дослідження показало, що> 90% IDDVT, які були діагностовані, але не залишились без лікування та контролювалися за допомогою серійного CUS, мали повне вирішення, тоді як проксимальна швидкість розширення, яка становила приблизно 3%, була виявлена ​​через 5 - 7 днів після діагностики 23; цей показник узгоджується з непрямими даними (1% -5,7%), отриманими в результаті клінічних досліджень, які прийняли серійний проксимальний CUS. 24

      Ризик легеневої емболії

      Рецидиви

      Багато досліджень, 25-28, хоча не всі, 13 повідомляли, що IDDVT асоціюється з меншим ризиком рецидиву, ніж проксимальний ТГВ або ТЕЛА. Двостороння IDDVT, часто асоційована зі злоякісною пухлиною, 29, мабуть, має гірший прогноз, про що свідчать більш часті рецидиви 29,30 та збільшення смертності. 29-31 Кумулятивний показник частоти повторних ВТЕ при 5-річному спостереженні виявився у 4,8 рази вищим у пацієнтів з проксимальним відділом, ніж у пацієнтів з дистальним ТГВ, під час недавнього метааналізу на рівні пацієнта. 32