Яка найкраща стратегія лікування дисплазії високого ступеня у стравоході Баррета A?
Модель Маркова. Суб'єкти, які обирають ендоскопічне спостереження, а також ті, хто не обирає жодної профілактичної стратегії, входять в модель Маркова. Кола в моделі Маркова представляють хворобливі стани, які можливі для суб'єктів у цій моделі. Стрілки представляють дозволені переходи в моделі. Швидкість переходу суб’єктів через держави різняться у тих, хто проходить ендоскопічне спостереження, і у тих, хто цього не робить. Зверніть увагу, що дозволено переходи від більшого до меншого ступеня дисплазії. Принципова схема є спрощеною версією набагато складнішої моделі (> 7000 вузлів), оскільки фактична модель включає стани помилкового діагностування (наприклад, дисплазію низького ступеня, діагностовану як дисплазію високого ступеня). LGD, дисплазія низького ступеня; ХГД, дисплазія високого ступеня; S/P, повідомлення про стан.
Швидкість переходу від ХГД до раку, а також переходи між іншими станами, продемонстровані на рис. 4, моделювались після переходів, про які повідомляється в літературі з англійської мови. Оскільки деякі суб’єкти, у яких розвивається аденокарцинома, роблять це без попереднього діагнозу ХГД, переходи від ЛГД до раку та відсутність дисплазії до раку також були дозволені. Також була змодельована регресія дисплазії (HGD до LGD або відсутність дисплазії, LGD до відсутність дисплазії). Оцінки швидкості переходів, а також корисність, використані в моделі, наведені в таблиці 1. Діапазони, що використовуються для аналізу чутливості, також включені.
Первинним результатом аналізу був коефіцієнт додаткової економічної ефективності (ICER). Цей показник відображає додаткові витрати на економічний рік життя при переході від однієї стратегії до іншої, більш ефективної, але більш дорогої стратегії. Ми також прагнули визначити загальну найефективнішу стратегію (тобто стратегію, яка забезпечувала найдовшу тривалість життя незалежно від вартості) та середні витрати на тему для кожної стратегії.
Дані утиліти
Вподобання пацієнтів щодо життя в різних умовах коригувались за допомогою комунальних послуг. Цей метод дозволяє пацієнтам із захворюваннями зважувати свої уподобання щодо життя в стані зі зниженим станом здоров'я, наприклад, статусу після езофагектомії, порівняно з життям в ідеальному стані здоров'я. Комунальні послуги охоплюють від 1 (ідеальне здоров'я) до 0 (смерть). Комунальні послуги були отримані з двох джерел. Раніше повідомлялося про комунальні послуги для живої постезофагектомії. 30, 31 Комунальні послуги для проживання в штатах ендоскопічного нагляду були отримані від 56 ветеранів з БО, які проходили ендоскопічне спостереження в Медичному центрі у справах ветеранів Дарема. Цим пацієнтам, яким підлягало спостереження, було запропоновано оцінити якість життя за допомогою візуальної аналогової шкали після прочитання сценарію, що описує життя в такому стані хвороби. Потім цих суб'єктів попросили оцінити якість життя, яку вони призначили б для виживання в такому захворюванні.
Дані про витрати
Для розрахунку економічної ефективності в цій моделі використовувались витрати, а не плата. Дані про витрати були отримані з Центрів медичної допомоги та медичних послуг уряду США (раніше Управління фінансування охорони здоров’я) та з опублікованих даних (http://www.cms.hhs.gov/providers/pufdownload/carrpuf.asp). Дані груп, що стосуються діагностики, та коди термінології поточних процедур використовувались для розрахунку використання стаціонарних ресурсів, тоді як амбулаторні витрати розраховувались за допомогою класифікації амбулаторних виплат та чинних кодів термінології процедур. Усі витрати розглядаються третьою стороною-платником. Були включені лише прямі витрати на охорону здоров'я (медичні витрати, пов'язані з наданням послуг, необхідних для догляду за пацієнтом). Непрямі витрати, такі як втрата доходу внаслідок відсутності на роботі та прямі витрати на охорону здоров’я (немедичні витрати, пов’язані з медичними проблемами), не враховувались у моделі. Оцінки витрат, а також ряд витрат, що використовуються для аналізу чутливості, наведені в таблиці 2. Витрати та результати дисконтувались із річною ставкою 3%.
Модельна оцінка витрат
РЕЗУЛЬТАТИ
У нашому базовому сценарії 50-річні суб'єкти, які не отримують жодної профілактичної стратегії для своєї БО з ГГД, живуть, в середньому, 13,90 років життя зі скоригованою якістю життя (dQALY) і нараховують витрати в розмірі 748 доларів (613 євро) на пацієнта. Ендоскопічна абляція була найефективнішою стратегією, даючи 15,5 dQALY в порівнянні з 15,0 для ендоскопічного нагляду та 14,9 для езофагектомії. Середня економічна ефективність, яка представляє витрати на життя даної стратегії, поділену на середню тривалість життя, була найменшою, якщо не застосовувати жодної профілактичної стратегії. Серед активних стратегій ендоскопічне спостереження було стратегією, пов'язаною з найнижчою середньою вартістю за dQALY, що дало вартість 2321 дол. США за dQALY (1903 євро/dQALY). Ендоскопічне спостереження також домінувало в хірургічній езофагектомії, будучи і менш витратним, і більш ефективним. Жодна профілактична стратегія не призвела до того, що майже у 20% пацієнтів розвинулася аденокарцинома стравоходу. Усі три профілактичні стратегії значно зменшили частоту аденокарциноми протягом життя, при цьому езофагектомія забезпечує найменший ризик раку. У таблиці 3 наведено результати аналізу базового випадку.
Аналіз базового випадку
Порівнюючи стратегію ендоскопічного нагляду зі стратегією ендоскопічної абляції, модель продемонструвала, що ендоскопічна абляція перевершує ендоскопічне спостереження у відносинах, відомих як "розширене домінування". 32 При тривалому домінуванні, хоча одна стратегія є дорожчою за іншу, тривала тривалість життя, пов’язана із більш дорогою стратегією, насправді робить дешевшим придбання якісно скоригованого року життя додаткового виживання, використовуючи дорожчу стратегію, ніж менш дорогу. У нашій ситуації коефіцієнт додаткової економічної ефективності (тобто вартість придбання додаткового dQALY), коли використовується ендоскопічне спостереження замість непрофілактичної стратегії, становить приблизно 32 000 доларів (26 240 євро), тоді як вартість, коли використовується ендоскопічна абляція замість жодної профілактичної стратегії лише близько 25 600 доларів (20 992 євро). Отже, навіть якщо аблятивна терапія є дорожчою на пацієнта, вона має найвищу віддачу за роки життя за долар і тому є найкращою стратегією.
Аналіз чутливості
Аналіз чутливості дозволяє систематично змінювати оцінку в моделі таким чином, що результати аналізу можна побачити в широкому діапазоні значень для будь-якої оцінки. Цей метод особливо корисний у випадках, коли важлива оцінка або погано описана в літературі, або має широко розбіжні оцінки. Односторонній аналіз чутливості стосується варіювання значення однієї змінної протягом певного діапазону, щоб побачити вплив цієї змінної на економічну ефективність стратегій. Двосторонній аналіз чутливості стосується одночасної зміни двох змінних.
Ми провели односторонній аналіз чутливості ключових змінних, включених до моделі, варіюючи оцінки за діапазонами, зазначеними в таблиці 1. Варто відзначити кілька спостережень. По-перше, модель чутлива до коливань швидкості, з якою HGD прогресує до раку (рис. 5). Як і очікувалось, коли ризик розвитку раку при ХГД зростає, відсутність профілактики стає набагато менш ефективною стратегією. Також слід зазначити зміну у взаємозв’язку хірургічного втручання з ендоскопічним наглядом із збільшенням ризику раку. У нашому базовому випадку ендоскопія спостереження домінує у хірургічній езофагектомії, будучи і менш затратною, і більш ефективною. Однак, коли річний рівень раку в умовах ХГД зростає, ці відносини змінюються, так що операція стає більш економічно ефективною стратегією. Чи існують умови, при яких операція є більш ефективною, ніж ендоскопічна абляція? Лише щорічний ризик раку в умовах ХГД перевищує 30% (рівень, який є нереально високим на основі більшості опублікованої літератури), хірургія забезпечує більшу тривалість життя, ніж ендоскопічна абляція.