Камені в жовчному міхурі в баріатрії та лікування холедохолітіазу після шунтування шлунка
Анотація
Холелітіаз
Відомо, що швидка втрата ваги є фактором, що сприяє розвитку жовчного літіазу. Фізіопатологія пов’язана з перенасиченням жовчі холестерином, застоєм жовчі та підвищенням концентрації муцину в жовчі. Тому після будь-якої баріатричної процедури (особливо шлункового шунтування), де відбувається швидка втрата ваги, це може стати загрозою. Крім того, лікування може бути складним через анатомічні зміни внаслідок баріатричної процедури. 1,2
Існують різні типи протоколів: профілактична хірургія (одночасна холецистектомія та шлунковий шунтування у кожного пацієнта, незалежно від того, чи є у них жовчнокам'яна хвороба), 3,4 елективних (одночасна холецистектомія із звичайним шунтуванням шлунка у пацієнтів з безсимптомним жовчнокам'яною хворобою), 5-7 та звичайні холецистектомія лише за наявності жовчнокам’яної хвороби із симптомами.8–11
Захворюваність на жовчнокам’яну хворобу після шлункового шунтування оцінюється приблизно в 37%. Майже у 50% хвороби розвинулись у перший рік моніторингу, а у 60% у перші 6 місяців. Тим часом у пацієнтів, які перебувають на рукавній резекції шлунка, захворюваність на жовчнокам’яну хворобу становить 27%, що більшість випадків розвивалося протягом перших півтора років.12–14
Порівняно із загальною популяцією, ожиріння має високий рівень холестерину в сироватці крові, що визначає більшу частоту літіазу, який ще більше зростає у популяції пацієнтів, які проходять баріатричну процедуру. Останнє пов’язано з кількома факторами, серед яких виділяється велика втрата ваги (особливо в перші шість місяців після операції), що сприяє значній мобілізації холестерину з резервуару жирової тканини та зменшенню вироблення жовчних солей і фосфоліпідів у жовчному міхурі.
Крім того, після баріатричної хірургії відбувається зниження моторики жовчного міхура через пошкодження нервів, дефіцит фосфоліпідів та стимулюючих скорочення білків, а також збільшення секреції муцину у напрямку до жовчного міхура, що призводить до прискорення процесу зародження. Це переважання холестерину над жовчою сіллю та фосфоліпідами в жовчі сприяє утворенню каменів у жовчному міхурі. 15–20
Інші фактори, що сприяють утворенню літіазу після хірургічного втручання, такі як зниження моторики шляхом зміни вагусної іннервації, отриманої в результаті хірургічного процесу, є в деяких випадках, але не є постійними. Натомість швидка втрата ваги (понад 50% зайвої ваги, втраченої через 3 місяці після лапароскопічного шлункового шунтування Roux-en-Y [RYGB]), є єдиним предиктором захворювання жовчного міхура, представленому у всіх дослідженнях, про які повідомлялося.
Що стосується профілактичної хірургії (холецистектомія у пацієнтів без каменів у жовчному міхурі), більшість хірургів погоджуються з тим, що слід спостерігати з обережністю і виконувати лише баріатричну процедуру, оскільки кількість пацієнтів, у яких розвинеться симптоматичний жовчнокам'яна хвороба, є низькою (близько 6% до 8% їх), і це призводить до підвищеної кількості пацієнтів, які піддаються непотрібній процедурі з потенційними ускладненнями. 5,21,25–29 Лапароскопічна холецистектомія у баріатричних хворих може бути складною через неоптимальне розміщення портів та важкі умови існування тіла. Крім того, це супроводжується потенційними ризиками, такими як подовження операційного часу, збільшення захворюваності та тривала госпіталізація. Повідомлялося про серйозні ускладнення від 2% до 3% випадків.30–33
Деякі дослідження показали, що вибірний підхід (одночасна холецистектомія лише у хворих на жовчнокам'яну хворобу) може бути сприятливим через кращі короткочасні результати зі значно нижчими показниками смертності, захворюваності, повторних втручань та коротших стаціонарів у порівнянні з пацієнтами, які мали супутня холецистектомія. Однак довготривала жовчна захворюваність, що вимагає подальшої холецистектомії, у цих дослідженнях не була зрозумілою.8,34–37
Але інші роботи показали, що частота подальшої холецистектомії після RYGB низька (6,8%); будучи основною причиною подальшої холецистектомії неускладненого жовчного захворювання; тоді як холедохолітіаз та жовчний панкреатит траплялися дуже рідко. Підраховано, що частота подальшої холецистектомії внаслідок жовчних кольок або дискінезії жовчного міхура становить 5,3%; через холецистит - 1,0%; холедохолітіаз, 0,2%; та жовчний панкреатит, 0,2%.