Коли слід лікувати поліпи ендометрія SpringerLink
Анотація
Поліпи ендометрію - це локалізовані внутрішньоутробні розростання залоз ендометрія та строми, покриті поверхневим епітелієм. Вони трапляються поодиноко або декількома, можуть бути сидячими або педунірованими і мають розмір від декількох міліметрів до декількох сантиметрів. Вони часто зустрічаються у 7,8% –41% жінок. Їх виявлення зросло з появою трансвагінальної сонографії з високою роздільною здатністю, ультрасонографії з інфузією сольового розчину та гістероскопії. Поліпи зустрічаються як у жінок в пременопаузі, так і в постменопаузі. Багато жінок протікають безсимптомно, тоді як у інших спостерігається аномальна картина кровотечі. Більшість поліпів є доброякісними, але також можуть виникати гіперпластичні та злоякісні поліпи. Відповідне лікування поліпів ендометрію включає спостереження, прийом ліків та хірургічне втручання. Лікування цих уражень повинно бути адаптоване до кожного пацієнта залежно від його симптомів, менопаузального статусу, ризику злоякісних утворень та бажань щодо фертильності.
Вступ
Оскільки наша здатність зображати жіночий таз розвинена, поліпи ендометрія, локалізовані внутрішньоутробні розростання залоз ендометрія та строми, покриті поверхневим епітелієм [1], діагностуються частіше. Трансвагінальна сонографія (TVUS), ультразвукова інфузія із сольовим розчином (SIS) та гістероскопія застосовуються для дослідження патологічної картини кровотечі під час оцінки безпліддя та інших гінекологічних показань. Поліпи можуть діагностуватися випадково у безсимптомних жінок або під час обстеження симптоматичних пацієнтів. Коли ідентифікується поліп, клініцисти та пацієнти зазвичай запитують: "Чи потрібно видалення?"
Цей огляд узагальнює поточну літературу з епідеміології, діагностики, клінічного перебігу та лікування поліпів ендометрію.
Епідеміологія та клінічна презентація
Поліпи ендометрія є поширеними, вражаючи 7,8% –41% жінок [2–7], зустрічаючись у жінок в менопаузі та постменопаузі. У деяких пацієнтів на момент постановки діагнозу безсимптомно спостерігається, тоді як у інших спостерігаються аномальні форми кровотечі, такі як міжменструальна кровотеча, рясна менструальна кровотеча, кров’янисті виділення, виділення, посткоїтальна кровотеча або постменопаузальна кровотеча [8–10].
Хоча повідомляється, що поширеність поліпів вища у постменопаузі, ніж у жінок в менопаузі, ця більша частота може відображати відхилення відбору, враховуючи, що у жінок в постменопаузі частіше оцінюють наявність аномальних вагінальних кровотеч [3].
Поліпи ендометрія часто діагностуються у жінок в період менопаузи, які проходять обстеження на безпліддя. Існує гіпотеза, що поліпи можуть впливати на міграцію сперми та імплантацію ембріонів [11].
Гістогенез поліпів невизначений. Одна з теорій полягає в тому, що поліпи представляють невідповідні ділянки ендометрію, які залишаються in situ разом з базалісом під час менструального випадіння [12]. Поліпи вважаються чутливими до естрогену; їх проліферативна реакція на естроген подібна до реакції навколишнього ендометрію. Також було запропоновано відігравати роль молекулярних механізмів у їхньому генезі, включаючи моноклональну гіперплазію ендометрія [13], надмірну експресію ароматази ендометрію [14, 15] та мутації генів [16, 17].
Діагностика
Візуалізація
TVUS, SIS та гістероскопія полегшують діагностику поліпів ендометрія. У розвинених країнах TVUS зазвичай використовують як діагностичну процедуру першого ряду для оцінки ендометрія. До переваг TVUS можна віднести те, що контрольно-вимірювальні прилади доступні, безпечні та неінвазивні. Недоліком є те, що TVUS не є специфічним для ідентифікації поліпів (рис. 1). Іншими словами, поліп може виглядати як потовщення ендометрія або як вогнищева маса в порожнині ендометрія [1]. Інші патології ендометрію, такі як підслизова міома, можуть мати подібний сонографічний вигляд. Для кращої оцінки порожнини ендометрія рекомендується (якщо це можливо) проводити ТВУС на початку фази проліферації (до 10-го дня циклу у жінки, яка їде на велосипеді), щоб забезпечити тонкий ендометрій, що оточує внутрішньопорожнинне ураження [18].
TVUS демонструє неспецифічне потовщення ендометрія
SIS має вищу чутливість і специфічність, ніж TVUS, при ідентифікації поліпів ендометрія [19–21] і є більш точним у визначенні розміру та розташування поліпів (рис. 2). Хоча буває важко відрізнити підслизову міому від поліпів із СІС, наш досвід свідчить, що, хоча міома, як правило, має широку основу (виступає з міометрію) і виглядає схожою (ізоехогенною) на міометрій в ехотекстурі, поліпи характерно екзофітні (виступають з ендометрію, а не міометрію) і є більш гіперехогенними. Хоча СІС є по суті неінвазивною офісною процедурою, яка не вимагає знеболення або анестезії, жінки часто відчувають тимчасові менструально-подібні судоми та підтікання рідини під час та після процедури. Як і у випадку з TVUS, SIS не дозволяє проводити гістологічний діагноз.
ШІС демонструє гіперехогенну внутрішньопорожнинну масу, що свідчить про поліп ендометрія
Гістологічна діагностика
Для діагностики та отримання гістологічного діагнозу поліпів ендометрія можуть бути використані зразки ендометрію за допомогою одноразових всмоктувальних катетерів та гістероскопічних біопсій ендометрія. Переваги відбору зразків ендометрію за допомогою одноразового всмоктувального катетера включають те, що цю процедуру можна легко проводити в кабінеті з мінімальними приладами. Недоліком використання одноразового всмоктувального катетера для оцінки ендометрія є те, що це сліпа процедура, яка може виявитися невдалою при відборі проби поліпа (або може спричинити фрагментацію поліпа), що може призвести до відмови діагностувати поліп або ускладнення гістологічної діагностики [ 22].
Гістероскопія з керованою біопсією є золотим стандартом у діагностиці поліпів ендометрія [23–25]. Ця модальність має вищу точність, ніж будь-який інший діагностичний тест при ідентифікації поліпів ендометрія, завдяки здатності візуалізувати патологію ендометрія [26–28]. Ще однією перевагою є можливість резекції поліпа або іншої внутрішньопорожнинної патології на момент постановки діагнозу.
Хоча традиційно гістероскопія в основному проводиться в операційній із застосуванням головного знеболюючого засобу, гістероскопія все частіше проводиться в офісі [29]. Хоча гістероскопію можна вважати безпечною процедурою [30], перфорація матки, травми шийки матки та кровотечі представляють добре задокументовані ускладнення [31–33]. Деякі експерти використовують гістероскопію здебільшого як терапевтичний спосіб, використовуючи SIS для встановлення діагнозу та визначення анатомії перед тим, як продовжувати операцію.
Клінічний курс
Природний перебіг поліпів ендометрію до кінця не з’ясований. Існує висока швидкість регресу у поліпів менше 1 см [7] та у безсимптомних жінок у менопаузі [7, 34].
Більшість поліпів, які зберігаються, доброякісні, але невелика частка поліпів є злоякісними. Ризик розвитку злоякісного поліпа у жінки можна оцінити на основі її менопаузального статусу та симптоматики. Як симптоматичні вагінальні кровотечі, так і постменопаузальний статус у жінок з поліпами ендометрію пов’язані з підвищеним ризиком злоякісної пухлини ендометрія. У нещодавно опублікованому мета-аналізі, що вивчає ризик злоякісної пухлини в поліпах ендометрія, загальна поширеність злоякісного поліпа становила 3,23%. Серед виявлених поліпів поширеність новоутворень ендометрія (атипова гіперплазія або аденокарцинома) була вищою у жінок у постменопаузі (4,91%), ніж у жінок репродуктивного віку (1,30%). Поширеність новоутворень ендометрію серед поліпів у жінок із симптоматичними кровотечами становила 4,09% порівняно з 2,13% у жінок без кровотечі. Серед симптоматичних жінок у постменопаузі з поліпами ендометрію 4,47% мали неопластичний поліп порівняно з 1,51% безсимптомних жінок у постменопаузі [35 •].