Лікування гіперурикемії при подагрі фокусується на фебуксостаті
Матвій До Рейндерс
1 Клінічна аптека, Atrium Medisch Centrum Parkstad, Херлен, Нідерланди
Тім Л Ч А Янсен
2 Ревматологія, Medisch Centrum Leeuwarden, Леуварден, Нідерланди
Анотація
Вступ
Подагра - це спільна назва декількох розладів, що характеризуються утворенням і відкладенням кристалів уратів натрію (MSUr). Стан пов’язаний з періодичними епізодами гострого болю в суглобах через відкладення кристалів MSUr у синовіальній рідині. На додаток до ефектів, що спостерігаються на суглоби, шкіру/підшкірну клітковину та нирки можуть також впливати топові відкладення, целюліт, уратна нефропатія та/або камені в нирках відповідно. У більшості випадків неможливо встановити основну причину подагри, але, як правило, присутні очевидні фактори, які можуть сприяти підвищенню рівня уратів (сечової кислоти), такі як зниження функції нирок, ожиріння та використання діуретиків. Гіперурикемія може існувати від декількох років до десятиліть до появи перших симптомів нападів подагри; отже, це хвороба, пов'язана зі старінням.
Подагра - один із найпоширеніших запальних артритів, що вражає людей похилого віку; однак загалом це, як видається, погано управляється.1–3 Частково це пов’язано з відсутністю достатніх стратегій та настанов щодо лікування. У 2006 році Європейська ліга проти ревматизму (EULAR) опублікувала перші міжнародні рекомендації щодо діагностики та лікування подагри.4,5 Розробка цих рекомендацій EULAR та Британського товариства ревматологів (BSR) співпала з покращенням професійної освіти та освіти пацієнтів. як прагнення до поліпшення професійних показників. Донедавна алопуринол був єдиним у світі доступним антигіперурицемічним препаратом. Два урикозурики з бар'єрами щодо доступності (бензбромарон та пробенецид) доступні роками, але їхнє точне місце в стратегії лікування не ясне. У 2008 та 2009 роках Європейське агентство з лікарських засобів (EMEA) та Управління з контролю за продуктами та ліками (FDA) затвердили фебуксостат, новий селективний інгібітор ксантину, для лікування гіперурикемії у хворих на подагру відповідно. Фебуксостат значно розширює варіанти лікування рефрактерної або непереносимої подагри алопуринолу, враховуючи величезну поширеність розладу та хорошу доступність у всьому світі лише одного антигіперурикемічного препарату.
Частота та поширеність подагри у людей похилого віку збільшується. 1,6,7 Це, мабуть, пов'язано з поліпшенням тривалості життя, що призводить до подібного збільшення вікових захворювань (наприклад, серцево-судинних захворювань) та пов'язаних з ними несприятливих наслідків лікування (наприклад, діуретики та низькі дози саліцилатів), які можуть збільшити ризик подагри. «Подагра у літніх людей» відрізняється від «класичної» подагри, виявленої у чоловіків середнього віку, у кількох аспектах: відсутність переважання чоловіків, але рівномірний розподіл статі, поліартикулярне передлежання із залученням суглобів верхніх кінцівок, менша кількість гострих подагричних епізодів, ленівий клінічний перебіг та підвищена частота захворюваності на тофі.1,8 У кількох оглядах розглядаються конкретні проблеми лікування подагри у людей похилого віку.1,8-11 Цей огляд буде зосереджений на фебуксостаті для лікування подагри у людей похилого віку.
Патофізіологія подагри
Сечова кислота утворюється з нуклеїнової кислоти або ендогенно, завдяки розпаду клітин, або екзогенно із метаболізму їжі. Охолодження та підкислення мікросередовища, що може призвести до гострого утворення кристалів уратів, зменшують розчинність MSUr. З кишечником виводиться третина уратів, а дві третини - нирками. Транспорт уратів у нирках, як правило, пояснюється 4-компонентною моделлю: клубочкова фільтрація, майже повна реабсорбція відфільтрованого урату, подальша секреція та постсекреторна реабсорбція в решті проксимальних канальців.12 Нещодавно кілька нових транспортерів уратів були визначені як ключові ролі в гомеостазі уратів, включаючи URAT-1 та Glut9,12,13. Регулювання рівня сечової кислоти в сироватці знаходиться під суворим генетичним контролем. Недавній мета-аналіз загальногеномних сканувань асоціацій показує, що поширені варіанти ДНК у 9 різних локусах пов'язані з концентрацією сечової кислоти14.
Надмірне вживання алкоголю (особливо пива), підсолоджених безалкогольних напоїв, фруктози, м’яса та морепродуктів також може збільшити рівень уратів сироватки (sUr) .12
Інгібування транспортерів уратів може бути досягнуто за допомогою урикозуриків, а вироблення сечової кислоти може бути пригнічено за допомогою інгібіторів ксантиноксидази, таких як алопуринол. Фебуксостат - новий селективний інгібітор ксантиноксидази. Відкладення сечової кислоти також можуть лізуватися ферментом уриказою, кодуючий ген якого в міоцені став дефектним у людини через еволюційну мутацію. Поєднана відсутність урикази та майже повна реабсорбція відфільтрованого урату пояснює, що у людей (і більших мавп) рівень SUr у 10 разів вищий, ніж у інших ссавців.
Індукована ліками гіперурикемія
Хронічна діуретична терапія пов’язана зі зменшенням виведення сечової кислоти. Механізмами є підвищена реабсорбція сечової кислоти в проксимальному канальці внаслідок виснаження об’єму та конкуренція між діуретиком та сечовою кислотою за механізм секреції органічної кислоти в проксимальному канальці. рівні значно. 15,16 Дійсно, потреба у терапії подагри у пацієнтів з гіпертонічною хворобою подвоюється для доз тіазидів ≥25 мг/добу (у еквівалентах гідрохлоротіазиду); не спостерігається значного збільшення ризику при менших дозах.15,17 Подібним чином, терапія низькими дозами петльового діуретику не асоціюється з гіперурикемією.15,18 Однак терапія низькими дозами діуретиків може бути ефективною при гіпертонії, але недостатня у пацієнтів з хронічна серцева недостатність, яка часто додатково страждає хронічною нирковою недостатністю.
Відомо, що саліцилати взаємодіють із поводженням з нирковими уратами, а низькі дози пригнічують виведення уратів. В одному дослідженні було встановлено, що навіть міні-доза аспірину (75 мг/добу) була пов'язана зі зниженням екскреції уратів на 15% у пацієнтів літнього віку.19 Таким чином, у людей похилого віку із серцево-судинними захворюваннями не тільки діуретики, а й міні-доза аспірин має важливе значення.