LMW проти UF Heparin Journal of Hospital Medicine

Відповідний автор

Відділ загальної медицини та геріатрії, Медичний центр Бейстейт, 759 Chestnut St, Springfield, MA 01199

Анотація

ІНФОРМАЦІЯ:

І нефракціонований гепарин (UFH), і низькомолекулярний гепарин (НМГ) схвалені для профілактики венозної тромбоемболії (ВТЕ). Який агент вищий, залишається суперечливим.

ЦІЛЬ:

Для порівняння ефективності, ускладнень та вартості НФГ та НМГ як профілактики ВТЕ для госпіталізованих медичних пацієнтів.

ДИЗАЙН:

НАЛАШТУВАННЯ:

Триста тридцять три заклади невідкладної допомоги у 2004–2005 роках.

ПАЦІЄНТИ:

Дорослі з 4 загальними медичними діагнозами, які вважають, що мають середній та високий ризик розвитку ВТЕ. Виключені пацієнти, які отримували варфарин або перебували в лікарні ≤2 доби. Профілактику ВТЕ оцінювали за даними рахунків.

ВМІСТ:

ВИМІРЮВАННЯ:

ВТЕ, велика кровотеча або індукована гепарином тромбоцитопенія, смертність та вартість.

РЕЗУЛЬТАТИ:

З 32 104 пацієнтів, які отримували профілактику, 55% отримували НМГ, а решта - НФХ. Лікарня, де пацієнт отримував допомогу, була найсильнішим провісником прийому НМГ. ВТЕ спостерігався у 163 (0,51%) пацієнтів; ускладнення з припиненням терапії були рідкісними (

ВИСНОВКИ:

Венозна тромбоемболія (ВТЕ) є основним джерелом захворюваності та смертності для госпіталізованих пацієнтів, оскільки у 16% пацієнтів з високим ризиком розвитку ВТЕ перебувають під час перебування в лікарні. 1, 2 Фармакологічна профілактика підшкірним гепарином знижує ризик ВТЕ за рахунок приблизно 50%, 3, 4 та рекомендації, вироблені Американським коледжем грудних лікарів (ACCP), рекомендують тромбопрофілактику пацієнтам із помірним та високим ризиком розвитку ВТЕ з низькомолекулярним гепарином (НМГ) або нефракціонованим гепарином (UFH) .2 UFH дешевший за дозу, але мета-аналіз показав, що UFH може бути або менш ефективним, ніж LMWH3, або з більшою ймовірністю спричиняти ускладнення, такі як кровотеча5 або індукована гепарином тромбоцитопенія (HIT) .6 Інші стверджували, що ефективність і ризик кровотечі з НФГ та НМГ подібні. 7, 8 У будь-якому випадку, існує декілька прямих досліджень НМГ та НТГ у медичних пацієнтів, і вони, як правило, незначні. В останньому мета-аналізі, який включав менше 4500 пацієнтів, було оцінено кілька різних низькомолекулярних гепаринів разом, і спостерігається частота тромбозу глибоких вен (ТГВ) з UFH була високою (5,4%), що свідчить про те, що упередженість публікації.3

Враховуючи сучасну вимогу Спільної комісії9 про те, що всі медичні пацієнти або отримують профілактику ВТЕ, або мають задокументовану причину відмови, наслідки, пов'язані з вибором однієї форми профілактики ВТЕ порівняно з іншою, є значними в національному масштабі. Для того, щоб порівняти ефективність UFH та LMWH у звичайній практиці серед госпіталізованих медичних пацієнтів, ми провели ретроспективне когортне дослідження в національній вибірці лікарень та порівняли ризик ВТЕ, кровотеч, ІТ та смерті, пов’язаних із кожним лікуванням.

МЕТОДИ

Обстановка та пацієнти

Ми провели ретроспективне когортне дослідження пацієнтів, виписаних у період з 1 січня 2004 р. По 30 червня 2005 р. Із 333 закладів невідкладної допомоги в Сполучених Штатах, які брали участь у програмі Premier's Perspective - базі даних, яку ми описали раніше.10. Порівняно з лікарнями США в цілому, Перспективні лікарні частіше розташовані на півдні та в міських районах. Перспектива містить такі елементи даних: соціально-демографічна інформація, Міжнародна класифікація хвороб, дев'ята редакція, клінічна модифікація (МКБ-9-СМ) діагноз та коди процедур, а також перелік усіх виставлених рахунків з датою надання послуг, включаючи діагностичні тести, ліки та інші методи лікування. Характеристики лікарень включають розмір, регіон, обстановку та статус викладання. Організаційна комісія з огляду в Медичному центрі Бейстейта надала дозвіл на проведення дослідження (# 132280-1).

Ми включили пацієнтів загальної медицини у віці 18 років, коди первинного діагнозу ICD ‐ 9 ‐ CM (застійна серцева недостатність, інсульт, пневмонія та інфекція сечовивідних шляхів) ставили їх до середньо-високого ризику розвитку ВТЕ відповідно до рекомендацій ACCP, 2 та які отримували щоденні профілактичні дози або НМГ (40 мг на день), або UFH (10 00015 000 одиниць на день), ініційовані до лікарняного дня 2, і продовжували виписку, або до тих пір, поки у пацієнта не розвинувся ВТЕ або ускладнення, пов’язане з гепарином. Пацієнти були включені до тих пір, поки вони не пропустили більше 1 дня профілактики або не записали більше 1 незвичної дози. Пацієнтів, які переключались між гепариновими типами, включали та аналізували відповідно до їх початкової терапії. Пацієнти, які отримували будь-який інший режим, були виключені. Ми також виключили пацієнтів, які отримували варфарин у лікарняний 1-й або 2-й день, оскільки їх не вважатимуть кандидатами на гепаринову профілактику, а також пацієнтів, тривалість перебування яких становила 2 дні, оскільки значення профілактики ВТЕ у таких випадках невідоме.

Елементи даних

Для кожного пацієнта ми визначили вік, стать, расу та страховий статус, основний діагноз, супутні захворювання та спеціальність лікуючого лікаря. Супутні захворювання були виявлені за кодами вторинного діагнозу ICD ‐ 9 ‐ CM та групами, пов’язаними з діагностикою, за допомогою програмного забезпечення „Comorbidity” проекту охорони здоров’я та використання, версія 3.1, на основі роботи Elixhauser та його колег.11 Ми також виявили додаткові фактори ризику розвитку ВТЕ, використовуючи комбінацію Коди ICD ‐ 9 ‐ CM та конкретні збори. Сюди входили рак, хіміотерапія/опромінення, попередня ВТЕ, використання естрогенів та модуляторів естрогену, запальні захворювання кишечника, нефротичний синдром, мієлопроліферативні розлади, куріння, центральний венозний катетер, спадкова або набута тромбофілія, механічна вентиляція легенів, сечовий катетер, пролежнева виразка, 3‐ інгібітори гідрокси-3-метилглутарил-коферменту А (HMG-CoA) -редуктази, обмежувачі та варикозне розширення вен. Лікарні класифікували за регіонами (північний схід, південь, середній захід чи захід), розмір ліжка, обстановка (міська проти сільської місцевості) та статус викладання.

Змінні результату

Ми визначили ВТЕ, придбану в лікарні, як вторинний діагноз ВТЕ (діагнози МКБ-9 ‐ КМ 453.4, 453.40, 453.41, 453.42, 453.8, 453.9, 415.1, 415.11, 415.19) у поєднанні з діагностичним тестом на ВТЕ (УЗД нижніх кінцівок, венографія, комп’ютерна томографія (КТ), ангіограма, вентиляційно-перфузійне сканування або легенева ангіограма) після лікарняного 2-го дня з подальшим лікуванням ВТЕ (внутрішньовенний нефракціонований гепарин,> 60 мг еноксапарину, 7500 мг далтепарину або розміщення нижньої вени cava filter) принаймні на 50% днів, що залишилися в лікарні, або до початку лікування варфарином або появи ускладнень (наприклад, переливання або лікування тромбоцитопенії, спричиненої гепарином). Ми обрали це визначення для того, щоб відрізнити ВТЕ, придбану в лікарні, від ВТЕ, наявного при надходженні12. Крім того, пацієнти, яких повторно прийняли протягом 30 днів після виписки з первинним діагнозом ВТЕ, також вважалися ВТЕ, придбаними в лікарні.