Менінгіт; Енцефаліт - проект EMCrit

Інтернет-медична освіта з відділення невідкладної допомоги (ЕД), що має критичну допомогу, травми та реанімацію

2 січня 2017 року Джош Фаркас

ЗМІСТ

  • Передумови: менінгіт проти енцефаліту
  • Коли підозрювати зараження ЦНС
  • Підхід до ступорозного/коматозного пацієнта з підозрою на інфекцію ЦНС
    • Початковий емпіричний антибіотик/стероїдний коктейль
    • Інтубація
    • комп'ютерна томографія
    • Поперекова пункція з тиском розтину
    • Захищайте CPP
    • Уникнення лихоманки
    • Профілактика судом
    • МРТ/MRV
    • Дренаж CSF
  • Інтерпретація CSF
  • Відбір антибіотиків
  • Алгоритм
  • Підкаст
  • Запитання та обговорення
  • Підводні камені
  • PDF цього розділу (або створити індивідуальний PDF)

передумови: менінгіт та енцефаліт

визначення
  • Менінгіт - це запалення субарахноїдального простору, рідини, що купає мозок. Найбільш поширеними причинами є бактеріальні або вірусні.
  • Енцефаліт - це запалення самої мозкової тканини. Найбільш поширеними причинами є вірусні або аутоімунні.
менінгіт
клінічні презентації та підхід
  • Вогнищеві неврологічні дані та напади є більш характерними для енцефаліту, тоді як подразнення оболонок головного мозку є більш загальним для менінгіту.
  • Серед важкохворих пацієнтів менінгіт та енцефаліт часто неможливо відрізнити. Наприклад, пацієнти часто притупляються і, отже, не можуть брати участь у детальному неврологічному обстеженні.
  • Початковий підхід до лікування повинен охоплювати можливості того, що у пацієнта може бути менінгіт або енцефаліт. Врешті-решт, для вирішення цього питання часто потрібні люмбальна пункція та МРТ.

коли підозрювати зараження ЦНС

1) пацієнти, які надходять у відділення інтенсивної терапії із амбулаторного світу
  • Інтенсивісти мають величезну перевагу щодо діагностики менінгіту/енцефаліту, оскільки всі пацієнти, яких ми бачимо, хворі.
  • Взагалі, слід враховувати зараження ЦНС, коли виконуються наступні критерії:
    • 1) Докази зараження (наприклад, лихоманка/переохолодження, лейкоцитоз або зміщення вліво).
    • 2) Докази неврологічної участі (наприклад, змінений психічний статус, сильний головний біль, нухальна ригідність, світлобоязнь, вогнищеві неврологічні ознаки).
    • 3) Немає чітко встановленого діагнозу, який би врахував № 1-2.
  • Якщо ви сумніваєтесь, як правило, краще помилитися на тому, щоб зробити люмбальну пункцію (особливо серед інтубірованих пацієнтів, за якими не можна пильно спостерігати на предмет погіршення стану).
2) пацієнти, які деякий час перебували в лікарні
  • Лихоманка та змінений психічний статус надзвичайно поширені серед пацієнтів, які потрапляють до лікарні.
  • Нерідко трапляється, що у пацієнта, який потрапив у лікарню з не пов’язаною з цим проблемою, раптово розвивається менінгіт.
  • Як правило, нижчий показник підозри доречний для пацієнтів, які потрапили до лікарні на кілька днів, якщо у них не спостерігається хвороба, яка може спричинити менінгіт (наприклад, бактеріальний ендокардит, пневмококова бактеріємія, дренаж шлуночків).

ведення ступорозного/коматозного пацієнта з підозрою на інфекцію ЦНС

Шлях нижче описує, як вести пацієнта зі значною затуханням та ймовірною/певною інфекцією ЦНС.

обережність крапель
  • Показаний до виключення менінгококового менінгіту.
емпіричний стероїд та антибіотик
  • Якщо ви серйозно підозрюєте менінгіт, негайно розпочніть терапію. Для цього, як правило, достатньо режиму з трьох препаратів (обговорюється далі).
  • 1) Дексаметазон 10 мг в/в (або 60 мг в/в метилпреднізолону, якщо це все, що у вас є). 1 Стероїд в ідеалі слід давати одночасно/перед антибіотиками, але все одно рекомендується до чотирьох годин після першої дози антибіотика. 2
  • 2) Цефтріаксон 2 г внутрішньовенно (або 2 г меропенему, якщо у пацієнта в анамнезі є анафілаксія до алергії на пеніцилін або цефалоспорин).
  • 3) Ацикловір 10 мг/кг IV.
  • Крім того, розгляньте доксициклін 100 мг кожні 12 годин, якщо можлива кам’яниста гірська плямиста лихоманка або кліщовий енцефаліт.
інтубація
  • Цим пацієнтам, як правило, потрібна КТ, поперекова пункція та МРТ - найбезпечнішим способом досягнення цього часто є інтубація.
  • У пацієнтів може бути підвищений ВЧД, тому слід приділяти пильну увагу:
    • Уникнення гіперкапнії
    • Уникнення гіпоксемії
    • Уникнення гіпотонії (в ідеалі тримати MAP> 75 мм; докладніше про це нижче)
  • Однак надмірне відхилення від звичної практики інтубації також може спричинити помилки. Якісна інтубація швидкої послідовності досвідченим оператором з урахуванням артеріального тиску, як правило, є розумним підходом.
  • Відразу після інтубації титруйте кінцевий приплив CO2 до 30 мм. ABG можна отримати через 10-15 хвилин, націлюючи нормокапнію (pCO2 35-45 мм).
КТ голови без контрасту
  • Мета тут - виключити альтернативний діагноз (наприклад, крововилив) і забезпечити безпеку проведення поперекової пункції.
  • Існує певна суперечка щодо вимоги до КТ перед поперековою пункцією. Однак у цьому розділі йдеться про затуплених пацієнтів, яким рекомендується зробити КТ перед поперековою пункцією. 3
поперекова пункція з тиском розтину
  • Тиск відкривання насправді є корисним у цьому випадку і його слід вимірювати. У положенні лежачи на спині тиск відкриття дорівнює внутрішньочерепному тиску пацієнта (ВЧТ). Це можна перетворити з см води в мм рт. Ст. За такою формулою:
    • ICP в мм = 0,7 (тиск відкриття в см води)
  • Пацієнтам, що страждають ожирінням, може знадобитися люмбальна пункція під контролем УЗД (відео про це тут і тут).