МОМ щодо солі - це замало того самого, що і занадто багато ниркових новин
У новому звіті про натрій та здоров'я виявлено, що останніх даних недостатньо для підтвердження рекомендованого рівня споживання їжі. Аналіз Інституту медицини (МОМ) - Вживання натрію в популяціях: Оцінка доказів - розгорів дискусію про те, чи обмеження солі пов’язане з користю для здоров’я, особливо для осіб, що перебувають у групі ризику (1).
Нещодавні дослідження, обрані МОМ, запропонували суперечливі або недостатні докази того, що щоденне споживання натрію 1500 мг (для певних підгруп пацієнтів) або 2300 мг (для загальної популяції) знижує ризик серцево-судинних захворювань або передчасної смертності.
МОМ також дійшла висновку, що дворівневий підхід до споживання натрію - один рекомендований рівень для підгруп пацієнтів, а інший для загальної популяції - не є виправданим. Підгрупи пацієнтів включали осіб віком від 51 року, афроамериканців та осіб із захворюваннями нирок або серцево-судинної системи, діабетом або гіпертонією.
Обговорення було зосереджено на вузькій темі, передбаченій Центрами контролю та профілактики захворювань (CDC), які замовили огляд. МОМ виключила літературу з використанням сурогатних маркерів, а саме артеріального тиску, зосереджуючись замість цього на дослідженнях із використанням прямих кінцевих точок для здоров’я. Проте актуальність цих доказів ставиться під сумнів через нетрадиційні клінічні підходи або методологічні обмеження. Через суперечливу реакцію автори вважають за необхідне пояснити свої висновки в нещодавній статті JAMA (2).
Незважаючи на те, що підтверджують зв'язок між більшим споживанням натрію та підвищеним серцево-судинним ризиком, решта висновків звіту суперечать сучасним дієтичним рекомендаціям та суперечать попереднім рекомендаціям МОМ щодо натрію та здоров'я (3,4). Його публікація з’являється, оскільки пристрасть американців до солі залишається незменшеною, середнє споживання тримається на рівні 3400 мг/день, незважаючи на численні ініціативи щодо зменшення надмірного споживання.
Щоб зрозуміти суперечку щодо висновків МОМ, ASN Kidney News поговорив із кількома зовнішніми експертами щодо обсягу огляду, а також методів та доказів, що лежать в основі його висновків. Ці фахівці - з нефрології, внутрішньої медицини, харчування та кардіології - висловили свою думку про те, як звіт та поточні дослідження можуть вплинути на клінічний підхід лікарів до догляду за пацієнтами. Нарешті, вони виявили прогалини в знаннях щодо впливу натрію на здоров’я серед загальної популяції та захворювань нирок, що вимагає подальших досліджень.
Акцент на прямих результатах для здоров'я
Хоча література показала, що зменшення споживання натрію може знизити кров'яний тиск, CDC хотів визначити, чи обмеження солі може вплинути на ризик несприятливих наслідків для здоров'я. Агентство попросило МОМ оцінити дослідження, що вивчають вплив обмеження натрію на здоров'я, опубліковані після звіту інституту про споживання їжі за 2005 рік (5).
Комітет із 12 членів, до складу якого входили експерти з епідеміології, харчування, гіпертонії та нефрології, вивчав наслідки обмеження натрію для здоров’я серед населення та підгруп пацієнтів. На відміну від попередніх оглядів, МОМ включала лише літературу, що повідомляє про прямі наслідки для здоров'я від зменшення споживання натрію (наприклад, серцево-судинні події або передчасна смерть), і лише переглянула дані, опубліковані після попереднього звіту.
"Вузький заряд МОМ виключав дослідження, що вивчають вплив зниженого споживання на кров'яний тиск, ключову детермінанту здоров'я та найбільшу детермінанту смертності, яку можна запобігти, у всьому світі", - сказав доктор медицини Лоуренс Аппел, лікар-терапевт та директор Центру профілактики та епідеміології Уелча та клінічні дослідження в Університеті Джона Хопкінса.
Джон Форман, доктор медичних наук, нефролог Гарвардської медичної школи, погодився. "Вони залишили деякі важливі дослідження, знявши артеріальний тиск, як серйозний результат для здоров'я".
Натомість комітет зосередився лише на частині доказів, що пов'язують сіль із результатами здоров'я. "Існує дві величезні проблеми з такими видами досліджень", - сказала Аппель. «Перше - це дуже погані виміри споживання натрію. Другий - зворотна причинність, що є особливою проблемою при вивченні захворювань нирок ».
Оскільки пацієнти з хронічною хворобою нирок (ХХН) є менш фізично активними і споживають менше калорій (найважливіша детермінанта споживання натрію), вони споживають менше натрію в міру прогресування захворювання. "Спрямованість - це хвороба, що зменшує натрій, а не зменшує натрій, що спричиняє хворобу", - сказав Аппель.
"Зосередження на результатах замість біомаркерів є ключовим питанням у біомедичних дослідженнях зараз", - сказав Скотт Хаммель, доктор медичних наук, кардіолог і дослідник з Мічиганського університету. "Залежно від популяції, важкі дослідження, що базуються на результатах, часто є тривалими і дорогими, але попередні випадки показали, що вони можуть перевернути загальноприйняту мудрість".
Різноманітні методології дослідження та популяції заважали комітету проводити офіційний метааналіз. Натомість статті оцінювались на предмет узагальненості та ризику упередженості. З 200 статей, які були спочатку розглянуті, до звіту було включено 38. Більшість досліджували серцево-судинні захворювання та інсульт (25 досліджень), а потім рак шлунково-кишкового тракту (вісім), лише два дослідження про хвороби нирок, метаболічний синдром та діабет.
Непереконливі та суперечливі докази ризиків для здоров’я
Відібрані дані підтвердили позитивний зв’язок між високим споживанням натрію в їжі та підвищеним серцево-судинним ризиком. Тим не менш, ті самі дослідження пропонували суперечливі або недостатні докази того, що обмеження споживання менше 2300 мг/добу має позитивні або негативні наслідки для здоров'я.
Американська кардіологічна асоціація та Академія харчування та дієтології були серед організацій, що не погоджуються з МОМ, обидва повторюючи, що щоденне споживання натрію не повинно перевищувати 1500 мг. Не дивно, що Інститут солі привітав звіт, заявивши, що "немає наукового обгрунтування зниження натрію в популяції до таких низьких рівнів".
Реакція експертів, опитаних для цієї статті, була неоднозначною. Гарвардський журнал «Форман» визнав висновки несподіваними, «особливо враховуючи звіт МОМ за 2010 р. (4), який свідчить про те, що зниження натрію було ключовим компонентом зменшення тягаря населення гіпертонічною хворобою».
"Їх доручення полягало у вивченні набору доказів - когортних досліджень та спостережних досліджень - які є дуже хитрою формою доказів для інтерпретації", - сказав Аппел. "Я трохи здивований, що вони використали ці докази для опитування рівня натрію, але в деяких відношеннях я не тому, що саме це їм було призначено переглянути".
Інші очікували на результати звіту. "Я не був здивований тим, що існує мінімальна кількість досліджень, що розглядають важкі результати та обмеження натрію", - сказав Гуммель.
Памела Сінгер, доктор медичних наук, дитячий нефролог медичного центру Монтефіоре в Бронксі, штат Нью-Йорк, зазначила, що «більша частина недавньої літератури підтримує модель кривої J, де ризик негативних наслідків для здоров’я найбільший при найвищому та найнижчому рівні споживання натрію. " Зміни ренін-ангіотензину та тригліцеридів або резистентність до інсуліну можуть відбуватися при дуже низьких рівнях натрію, і всі ці фактори повинні враховуватися при оцінці серцево-судинного ризику, сказала вона.
Але Аппел, провідний автор дослідження DASH (Дієтичні підходи до зупинки гіпертонії) (6) зазначив, що в дослідженні "зниження натрію до 1500 мг/день не впливало на холестерин ЛПНЩ та інші ліпіди".
МОМ застерегла нетрадиційний клінічний підхід у кількох дослідженнях однієї групи, що суттєво відрізнявся від американських стандартів догляду, і, отже, не може бути узагальненим. Кілька експертів, з якими зв’язались для цієї статті, також висловили занепокоєння неортодоксальними методами цих досліджень, включаючи схеми високих доз діуретиків, одночасно з обмеженням рідини. Невизначеність щодо цих доказів була посилена після того, як мета-аналіз, що включав два з цих статей, був відкликаний "на тій підставі, що достовірність даних, на яких вони базуються, не може бути обґрунтована (7)".