Нижній кінцівок Постійний діаліз Судинний доступ Американське товариство нефрологів

Анотація

артеріовенозна фістула
доступ до нижніх кінцівок
судинний доступ
тунельний діалізний катетер
артеріовенозний трансплантат
стегновий катетер
доступ до діалізу
Центральні венозні катетери
Звуження, Патологічне
Люди
Нижня крайність
нефрологія

Вступ

Гемодіаліз залишається найпоширенішим способом лікування діалізу для лікування ШОЕ у всьому світі (1). Досягнення технологій та вдосконалення процесу догляду призвели до більш тривалого виживання пацієнтів на діалізі. Тривале використання діалізного доступу поряд із множинними супутніми захворюваннями, неоптимальною анатомією кровоносних судин та вичерпаними звичайними місцями доступу часто спричиняє труднощі у створенні відповідного артеріовенозного доступу до верхніх кінцівок.

Добре функціонуюча артеріовенозна фістула верхніх кінцівок (AVF) залишається ідеальним судинним доступом завдяки своїй чудовій довготривалій прохідності та результатам захворюваності/смертності порівняно із синтетичним артеріовенозним трансплантатом (AVG) або тунельованим центральним венозним катетером (CVC). Вказівки кількох національних ниркових товариств рекомендують (1) проводити ранню оцінку пацієнтів з ХХН з метою встановлення АВН та (2) уникати початку гемодіалізу з ЦВК для зменшення захворюваності, смертності та витрат на охорону здоров'я. Більше того, множинні CVC можуть спричинити потенційну втрату місць доступу до верхніх кінцівок через травму ендотелію та стеноз центральної вени. Пацієнтам із ESRD, які виснажили ділянки верхніх кінцівок через невдале розміщення постійного судинного доступу, залишаються обмежені можливості переходу на перитонеальний діаліз або дослідження та використання оптимального судинного доступу нижніх кінцівок (2).

Постійний доступ до судин для діалізу нижніх кінцівок (LE-PDVA) часто неохоче розглядається з кількох причин, включаючи обмежені знання/обізнаність серед постачальників діалізу, недостатню інформацію в нефрологічній літературі, відсутність наявної хірургічної експертизи, страх ускладнень та переваги пацієнта . Деякі фактори, пов'язані з пацієнтом, такі як захворювання периферичних артерій, цукровий діабет та патологічне ожиріння, роблять планування та вибір місця проведення LE-PDVA складною пропозицією, і роблять CVC тунелю стегна легким рішенням за замовчуванням. Цей огляд викладає наявні докази LE-PDVA в хірургічній та медичній літературі, зосереджені на встановленні постійного діалізного судинного доступу у пацієнтів, які вичерпали можливості доступу до судин верхньої кінцівки. Тунельний CVC стегна може розглядатися як справді крайній варіант після вивчення всіх потенційних місць для створення постійного судинного доступу.

Історична перспектива

Квінтон, Діллард та Скрібнер в 1960 р. Для підключення артерії та вени на голеностопі використовували екстеріоризовану силастичну трубку. Часті епізоди тромбозів, шкірних інфекцій та необхідність багаторазових ревізій були обмежувальними факторами, з якими стикався цей доступ (3). У 1970 р. Джордж І. Томас (4) спроектував перший доступ до нижніх кінцівок, який був успішно розміщений у паху (рисунок 1). Сорок артеріовенозних шунтів стегна були імплантовані протягом 2 років між 1968 і 1970 роками, і повідомлялося про їх 18-місячний досвід подальшого спостереження (4). Інфекція була основним занепокоєнням у восьми з 40 пацієнтів, причому золотистий стафілокок був переважаючим мікроорганізмом. У цьому дослідженні дві смерті були пов’язані з інфекцією. Шунт Томаса був добре прийнятий пацієнтами в проведеному опитуванні, з мінімальними скаргами на перешкоджання купанню та одягу (4).

Схематичне зображення Томаса Шунта.

Фрідман та співавт. (5) у 1992 р. Повідомили про 57 зовнішніх шунтових відділів стегна Томаса, проведених у 43 пацієнтів протягом 10 років. Сорок два з цих пацієнтів страждали на цукровий діабет. Середній час виживання шунту становив 28 місяців, і 63% залишались функціональними в кінці дослідження або до смерті від не пов'язаних причин. Решта 37% шунтів зазнали невдачі через середню тривалість 18 місяців від тромбозу (57%), інфекцій (24%) та невдалих хірургічних ревізій (19%). Дослідження безумовно показало, що наявність супутніх захворювань, таких як діабет, гіпертонія або попередні перегляди хірургічного доступу, не впливала на час виживання шунту, і що судинний доступ до нижніх кінцівок забезпечує розумний варіант, коли місця доступу до верхніх кінцівок недоступні (5). Томас-шунт був відмовлений через пов'язаний з ним високий рівень зараження та вторинні крововиливи.

Параметри LE-PDVA

Варіанти LE-PDVA перераховані в таблиці 1 і включають аутогенний AVF або синтетичний AVG для стегна. Типи аутогенної артеріовенозної фістули нижніх кінцівок (LE-AVF) включають транспозицію вени стегнової кістки, стегнову (поверхневу стегнову) артерію, велику підшкірну вену, підтягнуту транспозицію, та задню великогомілкову артерію - більшу підшкірну вену AVF. Синтетичний артеріовенозний трансплантат нижньої кінцівки (LE-AVG) включає трансплантати петлі верхньої частини стегна, середини стегна та підшкірної вени.

Варіанти постійного діалізу судин нижніх кінцівок

Варіанти синтетичного трансплантата

Трансплантати з політетрафторетилену (ПТФЕ) використовуються з середини 70-х років. Розширений політетрафторетилен (ePTFE) та нещодавно гепарин-зв’язаний трансплантатний матеріал успішно використовуються для створення діалізного судинного доступу. 14-річне ретроспективне дослідження, що оцінювало 35 пацієнтів із 37 трансплантатами стегнового ПТФЕ, показало, що 27 (73%) трансплантати не мали довгострокових ускладнень, середня виживаність трансплантата становила 21 місяць, а 5-річна прохідність - 33%. Основними причинами втрати трансплантата були смерть, погіршення кульгавості, ампутація стопи, тромбоз трансплантата та бактеріємія (6). ЕПТФЕ з манжетами, різновид звичайного трансплантату з ПТФЕ, був розроблений для зменшення турбулентності та напруги зсуву шляхом створення великого капюшона на венозному анастомозі (7). Гілберт та Гіббс (8) повідомили про порівнянну прохідність та нижчий рівень зараження за допомогою манжетованих трансплантатів ePTFE у середній частині стегна.

Поліуретановий судинний трансплантат

Багатошаровий поліуретановий трансплантат зі своєю здатністю до самозапечатування та скороченням часу до гемостазу після декануляції дозволяє негайно використовувати його після операції. Глікман та ін. (9) повідомили про 12-місячні показники первинної та вторинної прохідності від 78% до 85% порівняно з трансплантатами ePTFE. Jefic та ін. (10) повідомили про 81% успішну канюляцію поліуретанових трансплантатів протягом 4 днів після операції у 133 пацієнтів, які уникали встановлення CVC.

Біологічні трансплантати

Судинний біопротез брижової вени великої рогатої худоби

Порівняно з ePTFE, судинний біопротез брижової вени великої рогатої худоби має нижчі показники прохідності через більшу частоту венозної анастомотичної неоінтимальної гіперплазії. Як повідомляється, рівень зараження також вищий.