Нові варіанти лікування ожиріння та цукрового діабету 2 типу (огляд)
Роберт Р. Генрі
Центр метаболічних досліджень, система охорони здоров’я Сан-Дієго та Каліфорнійський університет Сан-Дієго, Сан-Дієго, Каліфорнія, США
Роберт Чілтон
b Університетська лікарня серцево-судинних захворювань та інтервенційної кардіології, Сан-Антоніо, Техас, США
В. Тимоті Гарві
c Відділ наук про харчування, Університет Алабами в Бірмінгемі та Медичний центр Бірмінгема, Бірмінгем, штат Алабама, США
Анотація
Помірне зниження ваги (> 5%), яке асоціюється із покращенням показників глікемії у пацієнтів з дисглікемією, також зменшує наявність інших супутніх захворювань, включаючи дисліпідемію та гіпертонію, що завершується зниженим ризиком серцево-судинних захворювань. Зміни способу життя - це рекомендований попередній підхід до схуднення, з початковою метою зниження ваги - 10% ваги тіла, що досягається протягом 6 місяців зі швидкістю 1–2 фунта на тиждень, обраною як відповідна мета для зменшення тяжкості ожиріння. пов'язані фактори ризику. Впровадження та підтримка змін у способі життя, пов’язаних із втратою ваги, може бути складним завданням для багатьох пацієнтів. Тому іноді можуть знадобитися додаткові втручання. Баріатрична хірургія також може бути високоефективним варіантом зниження ваги та зменшення супутньої захворюваності, однак хірургічне втручання несе значні ризики і все ще застосовується лише для окремих пацієнтів з діабетом 2 типу. Таким чином, увага звертається на використання препаратів для схуднення, включаючи 2 нещодавно затверджені сполуки: лоркасерин двічі на день та комбінацію фентерміну та топірамату пролонгованого вивільнення один раз на добу, які, як показано, є безпечною та ефективною терапією при лікуванні ожиріння у пацієнтів з діабетом 2 типу.
1. Вступ
Зниження смертності за рахунок зниження систолічного артеріального тиску (SBP) (Chobanian et al., 2003; Whelton et al., 2002). Рисунок адаптовано за Уїлтоном та ін., 2002.
3.1. Зміни способу життя
Зміни способу життя, що включають модифікацію дієти, фізичну активність та поведінку, є початковими підходами до терапії для схуднення, рекомендованими Національним інститутом серця, легенів та крові (NHLBI) (Національний інститут серця, легенів та крові. Клінічні рекомендації щодо ідентифікації, 1998). Рекомендації NHLBI стверджують, що початкова втрата ваги на 10% маси тіла, досягнута за 6 місяців, зі швидкістю від 1 до 2 фунтів на тиждень, є відповідною метою для зменшення тяжкості факторів ризику ожиріння (Національне серце, легені, & Інститут крові. Клінічні вказівки щодо ідентифікації, 1998). ADA також рекомендує втрату ваги на 7% і більше для всіх осіб із надмірною вагою або ожирінням, які мають або ризикують розвинути СД2, посилаючись на зниження калорій, фізичну активність та модифікацію поведінки як на важливі елементи допомоги та підтримання втрати ваги (Американська діабетична асоціація, 2012).
У дослідженні Look AHEAD (Дія на користь здоров’я при діабеті) втрата ваги на 8,6% при інтенсивному втручанні у спосіб життя (таблиця 1) була пов’язана зі значним поліпшенням факторів ризику ССЗ у 5145 учасників із надмірною вагою/ожирінням з T2DM (таблиця 2) (див. AHEAD Research Group et al., 2007). Під час стратифікації цих пацієнтів за ступенем втрати ваги ті, хто досягли зниження ваги на 5% від a до вихідного рівня до 4 року (P =, 0032 проти PBO)
SBP знизився (P a 75-г пероральний тест на толерантність до глюкози (OGTT) проводили на початковому рівні, а потім кожні 6 місяців. Діагностика T2DM базувалася на одноразовому вимірі глюкози у цілій крові ≥ 10 ммоль/л.). перші 6 місяців дослідження, шляхом внесення змін до протоколу, пацієнтам із діабетичним ОГТТ повторно проводили ОГТТ протягом 4 тижнів. Повторний позитивний тест базувався на 2-годинній глюкозі цільної крові ≥10 ммоль/л, глюкозі цільної крові натще ≥6,7 ммоль/л, або 2 послідовних вимірювання глюкози в крові натще ≥6,7 ммоль/л.
Втрату ваги лише за рахунок зміни способу життя часто важко здійснити та підтримати (Barte et al., 2010; UKPDS Group, 1990), причому майже половина пацієнтів не змогли зберегти ≥75% своєї початкової втрати ваги протягом 52 тижнів (Wadden et al. ., 2010). Тому медичні втручання, такі як хірургічне втручання або фармакотерапія, можуть бути необхідним допоміжним засобом у деяких пацієнтів.
3.2. Баріатрична хірургія
Баріатричну хірургію рекомендується розглядати дорослим з індексом маси тіла (ІМТ)> 35 кг/м 2 та T2DM, особливо якщо T2DM або супутні супутні захворювання важко контролювати за допомогою способу життя та фармакологічної терапії (American Diabetes Association, 2012). Хірургічне втручання може бути високоефективним варіантом зменшення ваги та супутньої патології, забезпечуючи медично значущу втрату ваги, яка зберігається у більшості пацієнтів більше 5 років (Національний інститут серця, легенів та крові. Клінічні рекомендації з ідентифікації, 1998). Показано, що баріатрична хірургія покращує функцію β-клітин підшлункової залози (Hofsø et al., 2011) і може зменшити потребу в ліках у хворих із ожирінням з Т2ДМ і в деяких випадках призвести до ремісії Т2ДМ та гіпертонії (таблиці 1 та 2) 2) (Cunneen, 2008; Kadera et al., 2009).
3.3.1.1. Побічні ефекти
Під час дослідження XENDOS найпоширенішими побічними ефектами при застосуванні орлістату були шлунково-кишкові шляхи, включаючи сплетення з виділеннями, маслянисті плямистість та екстреність калу; вони мали легкий та помірний характер (Davidson et al., 1999; Torgerson et al., 2004). Значне зниження жиророзчинних вітамінів (A, D, E, K1) у групі орлістатів відбулося порівняно з плацебо (Torgerson et al., 2004); однак середній рівень кожного оціненого вітаміну знаходився в межах контрольного діапазону протягом 4-річного дослідження. Суб'єкти, які отримують орлістат, отримують вказівки приймати вітамінні добавки ≥2 години до або після вечірньої дози (XENICAL 2012).
3.3.2. Лоркасерин
У 2012 році FDA затвердила препарат для схуднення лоркасерин, селективний агоніст рецепторів серотоніну 2С, який діє центрально для сприяння зниженню ваги за рахунок зменшення споживання їжі та сприяння ситості (BELVIQ 2012). Точний механізм дії не відомий. Оскільки лоркасерин діє на серотонінергічні рецептори, існує потенціал розвитку серотонінового синдрому, який проявляється у вегетативних, когнітивних та соматичних симптомах, які можуть загрожувати життю. Як результат, слід дотримуватися граничної обережності, коли лоркасерин застосовується у поєднанні з іншими серотонінергічно діючими препаратами, включаючи, але не обмежуючись цим, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну-норадреналіну, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, триптани та інгібітори моноаміноксидази (BELVIQ 2012).
Лоркасерин рекомендується вводити в дозі 10 мг перорально два рази на добу разом із втручанням у спосіб життя, включаючи дієту зі зниженою калорійністю та підвищену фізичну активність. Через 12 тижнів терапію слід оцінити, і якщо пацієнт не втратив ≥5% від базової маси тіла, терапію лоркасерином слід припинити (BELVIQ 2012).
3.3.2.1. Втрата ваги
3.3.2.3. Побічні ефекти
Під час випробувань BLOOM та BLOSSOM найпоширенішими побічними явищами були інфекції верхніх дихальних шляхів, головний біль, запаморочення, назофарингіт та нудота (Fidler et al., 2011; Smith et al., 2010). Частота визначеної FDA вальвулопатії через 1 рік була еквівалентною у всіх групах: 2,7% у групі лоркасерину в дозі 10 мг проти 2,3% у групі плацебо у дослідженні BLOOM та 2,0%, 1,4% та 2,0% у лоркасерині 10 mg BID, лоркасерин 10 мг QD та групи плацебо відповідно у дослідженні BLOSSOM (Fidler et al., 2011; Smith et al., 2010). Як і при випробуваннях BLOOM та BLOSSOM, найпоширенішими побічними явищами, про які повідомляли суб’єкти з T2DM у дослідженні BLOOM-DM, були головний біль, біль у спині, назофарингіт та нудота (O’Neil et al., 2012). На 52-му тижні у дослідженні BLOOM-DM 2,9% та 2,5% лоркасерину 10 мг два рази на добу та лоркасерину 10 мг QD T2DM відповідно повідомляли про нову вальвулопатію, але показник у пацієнтів, які отримували плацебо з Т2ДМ, знизився до 0,5%; ці зміни не були суттєвими (O’Neil et al., 2012). Крім того, гіпоглікемія, про яку повідомляли пацієнти, спостерігалася у 29,3% суб'єктів, які отримували лоркасерин 10 мг два рази на добу, і 21,0% суб'єктів, які отримували плацебо (BELVIQ 2012), причому симптоматична гіпоглікемія спостерігалася у 7,4% пацієнтів з Т2ДМ, які отримували лоркасерин 10 мг два рази на день, 10,5% отримували лоркасерин 10 мг на добу і 6,3% отримували плацебо; обидва вони були частішими у пацієнтів, які отримували сульфонілсечовини (O’Neil et al., 2012).