Новий погляд на харчування госпіталіста АКТ
Докази ґрунтуються на дієтичній терапії у недоїдаючих пацієнтів.
Найбільш лікарні думають про харчування своїх пацієнтів в одній із двох ситуацій, за словами Джеффа Грінвальда, доктора медицини, госпіталіста Массачусетської загальної лікарні в Бостоні та дослідника стаціонарного харчування. Перший - коли вони стикаються з неймовірно хворим пацієнтом, якого явно потрібно годувати ентерально або парентерально. Другий - коли вони помічають пацієнта, який є неміцним, худорлявим і в’ялим під час їжі, у неміцних лабораторіях.
«У першому випадку ми ставимось до цього дуже методично і негайно залучаємо справжніх експертів. По-друге, ми відчуваємо, що на нашому рівні кишечника ця людина виглядає не так добре, і думаємо, можливо, вона могла б зробити краще, якби її харчування було б кращим. . . але ми насправді не впевнені, що це змінить ситуацію. Можливо, ми замовимо дієтичну консультацію - можливо, - сказав доктор Грінвальд.
І все-таки третина пацієнтів потрапляє до лікарні з недоїданням, а ще 38% стають недоїданими під час перебування, зазначила Ліза Кіркленд, доктор медичних наук, лікарня лікарні клініки Мейо в Рочестері, штат Міннесота, і спеціаліст з критичної допомоги в лікарні Ебботт на північному заході, Аліна Здоров’я в Міннеаполісі, який опублікував заклик до дій для посилення дієтотерапії в лікарні в блозі American Journal of Medicine у 2017 році.
"Ми повинні розглядати кожного пацієнта, який увійшов у двері, щодо стану харчування", - сказав доктор Кіркленд. "І не просто дивлячись на їхній альбумін або кажучи:" Я знаю гіпотрофію, коли бачу це ", або підозрюючи це у пацієнтів будинків престарілих та алкоголіків, але не у тих, хто страждає ожирінням. Кожен пацієнт ".
Перешкодою цьому може бути те, що госпіталістів не вчать багато про харчування в медичній школі. Крім того, до недавнього часу докази дієтологічної терапії - тобто використання перорального, ентерального або парентерального харчування для підтримання або підтримки оптимального стану харчування - у загальних медичних стаціонарів були недостатньо сильними.
Систематичний огляд та мета-аналіз у січні 2016 року JAMA Internal Medicine виявив, що пероральна або ентеральна харчова терапія для медичних пацієнтів, які недоїдали або мали ризик недоїдання, не покращила клінічних результатів, таких як смертність, тривалість перебування та лікарняні інфекції . Пізніше цей аналіз був включений в той самий журнал у систематичному огляді статей, присвячених медичному зловживанню. "Підтримки харчування [у медичних стаціонарах], як правило, слід уникати", - підсумовує огляд.
Більше того, деякі дослідження харчової терапії у пацієнтів реанімації припускають, що вона може завдати шкоди в певних ситуаціях, що може сприяти обережності щодо неї, як стверджують експерти.
Але пацієнти реанімації - це "зовсім інша історія" від загальномедичних пацієнтів, зазначив доктор медичних наук, доктор медичних наук Ніколаас Дойтц, дослідник харчування, лікар-терапевт і директор Центру поступальних досліджень старіння та довголіття в Техасі A&M в коледжній станції.
"Пацієнти інтенсивної терапії набагато хворіють, і роль харчування для них набагато складніша", - сказала доктор Дейц. «Дослідження на пацієнтах інтенсивної терапії, як правило, проводились з певною групою пацієнтів у конкретній ситуації з конкретним дизайном, і вони не є репрезентативними для всіх [пацієнтів]. Ви не можете дозволити, щоб ці дослідження вас демотивували ”, коли мова йде про лікування недоїдання у пацієнтів, які не перебувають у реанімації, сказав він.
Докази вигоди
Дійсно, нещодавніші клінічні випробування показали докази користі дієтичної терапії для стаціонарних пацієнтів. По мірі накопичення цих досліджень, дослідники вважають, що хвиля може змінитися в тому, як лікарні та лікарі здійснюють скринінг, оцінку та лікування пацієнтів на предмет недоїдання або харчового ризику.
"Ми знаходимось на початку подорожі сюди, і чим більше позитивних результатів побачать лікарі з пацієнтами, які отримують харчову підтримку, тим більше вони зрозуміють, що харчування є важливою складовою для повернення пацієнтів додому і повернути їх на правильний шлях", - сказав Філіп Шуец, Доктор медичних наук, лікар-терапевт з Kantonsspital Aarau у Швейцарії та співавтор метааналізу 2016 року, який не знайшов вигоди.
Наприклад, нещодавніший мета-аналіз, опублікований JAMA Network Open 20 листопада 2019 р., Виявив чітку користь для смерті для недоїдаючих медичних пацієнтів, які отримували дієтичну терапію: 8,3% при терапії проти 11% без. Він також виявив нижчі показники реадмісії при дієтологічній терапії (14,7% проти 18%), тоді як споживання енергії, споживання білка та збільшення ваги були вищими.
Багато доказів користі було отримано завдяки двом великим високоякісним дослідженням, які не були включені в аналіз 2016 року - дослідженні Швейцарії EFFORT та дослідженні NOURISH в США, зазначають експерти.
Доктор Шуец був головним автором першого, який був опублікований 8 червня 2019 року, The Lancet. "Багато з [попередніх досліджень] були невеликими і не працювали для клінічних кінцевих точок, і протоколи не були належним чином дотримані, порівняно з новими", - сказав він. "Крім того, змінилися стратегії харчової підтримки - новіші продукти містять високоякісні білки".
Випробування EFFORT (та мета-аналіз 2019 року, також співавтор доктора Шуеца) не включав реанімаційних або хірургічних пацієнтів, які, швидше за все, мають певні харчові потреби, або пацієнтів, які отримували парентеральне харчування, що може бути пов'язано з вищий ризик несприятливих наслідків, додав він.
"Наше дослідження було зосереджене на медичних стаціонарах, які перебувають у гострій медичній допомозі - тих, у кого серцева недостатність, ниркова недостатність, ниркова недостатність тощо, - але ми навмисно не включили пацієнтів інтенсивної терапії, з якими ви можете використовувати іншу стратегію годування", - доктор Шуец сказав. «Наша ідея полягала в тому, щоб поглянути на інших, побачити, чи варто вам почекати і побачити, чи потрібна їм підтримка - що роблять багато лікарів - чи ви повинні бути активними. Докази того, що ви повинні бути активними ".
Випробування включало стаціонарних пацієнтів із оцінкою Nutrition Risk 2002 (NRS-2002), щонайменше 3, рандомізовану на індивідуальну дієтичну терапію для досягнення цілей щодо білка та калорійності або на стандартне госпітальне харчування. Через 30 днів значно менша кількість пацієнтів у групі харчування померла (7% проти 10%) або мала несприятливий клінічний результат (23% проти 27%).
"Нам потрібно провести більше випробувань і зрозуміти сферу індивідуального харчування - різного харчування для різних пацієнтів з різними захворюваннями", - сказав д-р Шуец. "Але я вже бачу лікарів, які починають переосмислювати докази і вважають, що це вказує на харчування як підтримуючу міру для тендітного, літнього та поліморбідного населення стаціонарних пацієнтів".