НПЗЗ, що загострюються із захворюваннями дихальних шляхів (N-ERD), Всесвітня алергічна організація
Оновлено: травень 2019 р
Оновлено: жовтень 2013 р
Спочатку опубліковано: травень 2006 р
Марек Л. Ковальський, доктор медичних наук, доктор філософії
Професор і голова кафедри імунології та алергії,
Медичний університет м. Лодзь, Польща
Олександра Вардзинська, доктор медичних наук, доктор філософії
Кафедра імунології та алергії Медичного університету Лодзі, Польща
Визначення
Субпопуляція хворих на астму реагує на гостру задишку, як правило, супроводжується носовими симптомами, ринореєю та/або закладеністю носа протягом двох годин після прийому аспірину або інших нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ) 1, 2. У цих пацієнтів спостерігається "аспіринова тріада", яка складається з хронічного риносинуситу, ускладненого поліпами, важкої бронхіальної астми та непереносимості аспірину та інших НПЗЗ. Нещодавно термін N-ERD (НПЗЗ, загострена респіраторна хвороба) був запропонований членами Робочої групи EAACI з діагностики та управління НПЗЗ, що загострюється, для опису цієї клінічної сутності та заміни раніше використовуваних термінів: Аспіринова загострена респіраторна хвороба (AERD) ), Аспірин-тріада, аспірин-чутлива астма, аспірин-індукована астма або синдром Самтера 3 .
Поширеність N-ERD серед загальної популяції невідома, респіраторні симптоми після прийому НПЗЗ повідомили 1,8% європейського населення 4. Частота N-ERD коливається від 5,5% до 12,4% у дорослих астматиків (середня поширеність 7,1%) і зростає до 14,9% у пацієнтів з більш важкою астмою 5 .
Клінічна характеристика аспіринової тріади
Патофізіологія НПЗЗ гіперчутливість
Інші метаболіти арахідонової кислоти, що утворюються за допомогою 5-ліпоксигеназного шляху, були пов’язані з гіперчутливістю до аспірину. Наприклад, аспірин запускає генерацію 15-HETE в клітинах епітелію поліпа носа та лейкоцитах периферичної крові у пацієнтів, які не переносять аспірину, але не переносять аспірин, що свідчить про наявність специфічної аномалії шляху 15-LOX у цих пацієнтів. Посилення регуляції 15-ліпоксигенази та зменшення вироблення ліпоксину А4, протизапального метаболіту 15-LO, виявленого в лейкоцитах та тканині поліпа носа у пацієнтів з непереносимістю АСК, вказує на особливу, але ще не зрозумілу роль шляху 15-ліпоксигенази 17 .
Патогенез хронічного еозинофільного запалення на слизовій оболонці дихальних шляхів та поліпів носа у астматиків, що не переносять АСК, до кінця не вивчений, але не пов’язаний з впливом аспірину чи інших НПЗЗ, оскільки просте уникнення аспірину не покращує перебіг астми. Порушення регуляції місцевого апоптозу еозинофілів та/або залучення ентеротоксину золотистого стафілокока є причетним до патофізіології еозинофільного запалення слизової оболонки дихальних шляхів цих пацієнтів 18. Останні дослідження вказують на важливу роль вродженої імунної відповіді в патогенезі N-ERD. Існує припущення, що вроджені лімфоїдні клітини (ILC 2), що утворюються після стимуляції TSLP та Il-33, можуть бути джерелом медіаторів, які стимулюють еозинофілію тканин, вироблення слизу та бронхіальне ремоделювання у НПЗЗ непереносимих астматиків 19 .
Було виявлено, що декілька одиночних нуклеотидних поліморфізмів у генах-кандидатах, що кодують молекули, пов'язані головним чином з метаболічним шляхом арахідонової кислоти, наприклад, LTC4-синтаза, 5-LOX, простагландинові ЕР або лейкотрієнові LT1-рецептори, пов'язані з непереносимістю АСК 20. Зовсім недавно у лейкоцитах пацієнтів з N-ERD було зареєстровано диференціальний профіль експресії генів з сильною дискримінаційною силою 21. Отже, генетичний компонент може мати важливе значення в патогенезі захворювання.
Діагностика НПЗЗ-гіперчутливість
Діагноз непереносимості НПЗЗ грунтується, як правило, на анамнезі побічних реакцій, спричинених проковтуванням НПЗЗ. Хоча більшість із цих пацієнтів мають переконливий анамнез побічних реакцій, спричинених НПЗЗ, у деяких осіб необхідне підтвердження контрольованим прийомом аспірину. Пероральний виклик аспірину є золотим стандартом для підтвердження діагнозу. Носова або бронхіальна провокація лізином-АСК, яка доступна в Європі, може бути цінним альтернативним діагностичним інструментом (3). Проте оральні, бронхіальні або інтраназальні проблеми вимагають багато часу і вимагають спеціального обладнання та досвіду, який не завжди доступний.
В даний час жоден з доступних методів in vitro, запропонованих для підтвердження гіперчутливості НПЗЗ, не може бути рекомендований для рутинної діагностики. Хоча кілька досліджень демонструють, що аспірин ініціює вивільнення LTC4 з лейкоцитів периферичної крові (PBL), різниця між суб'єктами, які не переносять АСК і АСА, є толерантними лише кількісно і не завжди відтворюється. Тест активації базофілів, заснований на цитофлуориметричному вимірюванні поверхневих молекул CD63 або CD203c при стимуляції аспірином або іншими НПЗЗ, не дає послідовних результатів у дискримінації N-ERD від астматиків, толерантних до АСК 22. Аналогічним чином, тест на ідентифікацію пацієнта, чутливий до аспірину (ASPITest®), заснований на вимірюванні викиду 15-HETE від PBL, ще не підтверджений для діагностики гіперчутливості до аспірину 23 .
Ведення пацієнта з аспіриновою тріадою
Лікування астми та риносинуситу у пацієнта з гіперчутливістю до НПЗЗ є подібним до лікування інших форм астми та риносинуситу. Однак існує кілька важливих додаткових методів лікування, які слід враховувати при діагностиці N-ERD 3 .
Уникання НПЗЗ та використання альтернативних знеболюючих засобів
Навчання пацієнтів та ретельне уникнення АСК та інших НПЗЗ, які є сильними інгібіторами ЦОГ-1, є важливим, оскільки інгібітори ЦОГ-1 можуть спричинити важку астму, що призведе до госпіталізації у відділення інтенсивної терапії та навіть до інтубації. Тому в ідеалі гіперчутливість до аспірину повинна бути підтверджена випробувальним тестом.
Загалом можна виділити три групи НПЗЗ, виходячи з їх здатності викликати реакції гіперчутливості у пацієнтів із N-ERD 24, Таблиця 1 .