Оцінка та лікування грибкових інфекцій легенів
Стівен Кук, PharmD
Резидент аптечної практики
Лікарня Кабелл Хантінгтон
Хантінгтон, Західна Вірджинія
Дженніфер Конфер, PharmD, BCPS
Клінічний фахівець з критичної допомоги
Лікарня Кабелл Хантінгтон
Клінічний асистент
Школа фармацевтичного університету Західної Вірджинії
Хантінгтон, Західна Вірджинія
США Фарм. 2011; 36 (7): HS-17-HS-24.
Інвазивні грибкові інфекції трапляються як у імунокомпетентних, так і у пацієнтів із ослабленим імунітетом. Збільшення кількості хворих на злоякісні новоутворення, ВІЛ, гематологічні захворювання та стани, що вимагають прийому імунодепресивних препаратів, сприяло ескалації грибкових інфекцій дихальних шляхів. 1 На щастя, вдосконалення діагностичних заходів та методів лікування розширило раннє виявлення інфекції та доступні варіанти лікування. У цій статті буде обговорено ендемічні та умовно-патогенні респіраторні грибкові інфекції, а також наявні в даний час варіанти лікування.
Ендемічні грибкові інфекції
Ендемічні грибкові інфекції можуть вражати як здорових, так і хворих з ослабленим імунітетом і спостерігаються у певних географічних регіонах по всьому світу. Чотири найпоширеніші ендемічні інфекції описані нижче.
Гістоплазмоз: Гриб Histoplasma capsulatum ендемічний для долин річок Огайо та Міссісіпі, річок Центральної Америки та Південно-Східної Азії, Середземного моря. 2 H capsulatum оптимально росте в печерах та на місцях ночівлі птахів з багатим азотним грунтом. 3 Легенева хвороба виникає, коли гриб вдихається і фагоцитується нейтрофілами та макрофагами в альвеолах. 1,3 Ітраконазол використовується як монотерапія легких та хронічних захворювань легенів. Амфотерицин B (AmB) з ітраконазолом рекомендується застосовувати при гістоплазмозі середньої та важкої важкості. 1
Бластомікоз: Blastomyces dermatitidis є ендеміком Великих озер, долин річок Міссісіпі та Огайо, південного сходу США та Африканського Середземномор'я. 3,4 Гриб росте в мертвій або гниючій деревині та кислому ґрунті в безпосередній близькості від водойм. Бластомікоз виникає при вдиханні цвілі в альвеоли, де може відбутися подальше поширення. 1,3 Позалегенева дисемінація за участю шкіри відбувається приблизно в 40% випадків. 4 Лікування включає ітраконазол для легкої та середньої тяжкості захворювання та ліпосомальний АМВ (L-AmB), а потім ітраконазол для небезпечних для життя легеневих інфекцій. 1
Споротрихоз: Sporothrix schenckii знаходиться у всьому світі і не ізольований у певних регіонах. 5 Цей гриб може бути знайдений у ґрунті, гниючому матеріалі, моху, сіні та заражених тваринах. Зараження відбувається в основному внаслідок шкірного контакту зі споротрихозом. 3,5 Легеневий споротрихоз та вузликові ураження є результатом вдихання S schenckii. Легенева хвороба легкої та середньої тяжкості потребує ітраконазолу, тоді як АМВ з наступним ітраконазолом рекомендується при важкій формі захворювання. 1
Кокцидіоїдомікоз: Coccidioides immitis та Coccidioides posadasii - гриби, які неможливо відрізнити, причому C immitis зустрічається частіше. Ендемік Південної Америки, Центральної Америки, північної Мексики та заходу США, ріст грибів відбувається в збагаченому азотом ґрунті з посліду гризунів та кажанів. 1,6 Вдихання кількох інокулятів може спричинити захворювання легень, а в ендемічних районах - як позалікарняна пневмонія. Імунокомпетентні заражені господарі можуть не потребувати лікування. 1,6 Пацієнти з ослабленим імунітетом отримують лікування флуконазолом або ітраконазолом. При серйозних захворюваннях легенів починається лікування АМВ, а потім азолом. 1
Опортуністичні грибкові інфекції
Опортуністичні грибкові інфекції в основному викликають інфекції у пацієнтів, які, як правило, страждають імунітетом через вроджений або набутий процес захворювання. Нижче розглянуто п’ять поширених умовно-патогенних інфекцій.
Аспергільоз: Аспергілі - гриби, виділені з ґрунту, рослинних залишків та внутрішнього середовища - є найпоширенішою причиною смертності внаслідок інвазивних грибкових інфекцій. 1,7 Вдихання повітряних суперечок може призвести до інвазивного легеневого аспергільозу (ІПА) у пацієнтів із важким ослабленим імунітетом та до хронічного некротизуючого аспергільозу у пацієнтів із хронічними захворюваннями легенів. Аспергілома (зустрічається у пацієнтів з порожнинною хворобою легенів) та алергічний бронхолегеневий аспергільоз (виявляється у пацієнтів з підвищеною чутливістю до антигенів аспергіл) є неінвазивними проявами. 8 Після виявлення причини основним методом лікування ІПА є вориконазол. Альтернативи включають препарати AmB на основі ліпідів, ехінокандіни та позаконазол. Наразі відсутні дані для підтримки комбінованої терапії; тому комбінована терапія не рекомендується. 1,8
Криптококоз: Криптококоз - це умовно-патогенна інфекція, яка спостерігається у людей із ослабленим імунітетом, включаючи хворих на ВІЛ та СНІД та реципієнтів трансплантатів органів; імунокомпетентні пацієнти, як правило, протікають безсимптомно, що призводить до сплячої інфекції. 1,9,10, виявлений у ґрунті, забрудненому голубиним послідом, криптококоз зазвичай представляється як криптококовий менінгоенцефаліт; це також відбувається як ізольована первинна інфекція в легенях після вдихання спор. 11 Оскільки криптококоз пов’язаний з високим ризиком смертності внаслідок поширення, негайне виявлення та лікування необхідні, щоб уникнути поширення в центральній нервовій системі. Препарат AmB з флуцитозином або без нього, а потім оральний флуконазол є основною рекомендацією при важкому симптоматичному легеневому криптококозі. Для імунодепресивних або імунокомпетентних пацієнтів, які мають слабкі та помірні симптоми, рекомендується терапія флуконазолом. 1,9
Кандидоз: Інфекція легеневої пневмонії, спричинена видами Candida, зустрічається рідко, і діагностика може бути важкою. Первинна кандидозна пневмонія відноситься до інвазивної інфекції в легенях, тоді як вторинна пневмонія - до поширення інвазивного кандидозу. 1,12 Колонізація легеневої паренхіми видами Candida є загальним явищем; у критично хворих пацієнтів захисні механізми стають неефективними, що забезпечує проникнення в легеневу тканину. Багато критично хворих пацієнтів емпірично лікують антибіотиками широкого спектру дії. Подальше клінічне погіршення стану та відсутність поліпшень у цих випадках передбачають початок емпіричної протигрибкової терапії. Оскільки триазольні протигрибкові засоби та ехінокандіни демонструють чудове проникнення в легені, вони - крім препаратів АМВ - ефективні для лікування кандидозу легенів, незважаючи на відсутність конкретних досліджень щодо лікування пневмонії Candida. 12,13