Офтальмопатія Грейвса
Мері Енн Е. Загарія, PharmD, MS, CGP
Старший консультант з догляду фармацевт і
Президент MZ Associates, Inc.,
Норвіч, Нью-Йорк
www.mzassociatesinc.com
Одержувач досконалості в геріатрії
Нагорода за аптечну практику від Комісії з сертифікації в геріатричній фармації.
Щитовидна залоза сприяє нормальному зростанню та дозріванню. Це досягається завдяки підтримці рівня метаболізму в тканинах, оптимального для нормальної роботи. 1 Гіпертиреоз відноситься до стану надмірної доступності гормонів щитовидної залози до периферичних тканин і характеризується гіперметаболізмом та підвищеним рівнем вільних гормонів щитовидної залози в сироватці крові. 2,3 За оцінками, від 10% до 17% усіх пацієнтів з гіпертиреозом є старшими 60 років. 2 У літніх пацієнтів з гіпертиреозом із фібриляцією передсердь існує ризик системної емболізації та інсульту, особливо у пацієнтів із супутніми серцевими захворюваннями. 2 Клінічні прояви гіпертиреозу можуть бути різкими або слабкими, з багатьма загальними симптомами та ознаками, подібними до симптомів надлишкової адренергічної хвороби, такими як нервозність, серцебиття, підвищене потовиділення, підвищена чутливість до тепла, втрата ваги, втома, посилене спорожнення кишечника та тремор. 3 Діагноз цього стану ставиться клінічно та з тестуванням функції щитовидної залози. Лікування ґрунтується на причині розладу.
Однак у літніх людей початок гіпертиреозу може проявлятися нетипово. Відомі як апатичний або замаскований гіпертиреоз, симптоми нагадують депресію або деменцію (ТАБЛИЦЯ 1). 2,3 Особливо це стосується токсичного вузлового зоба; токсичний багатовузловий зоб частіше зустрічається у геріатричної популяції і повідомляється приблизно у 50% літніх пацієнтів з гіпертиреозом. 2,3 У людей похилого віку частіше трапляється фібриляція передсердь, синкопе, зміна сенсорію, серцева недостатність та слабкість. 3,4 У деяких пацієнтів літнього віку з апатичним гіпертиреозом спостерігаються втрата ваги, анорексія, нудота, блювота та запор замість класичних шлунково-кишкових ознак та симптомів гіпертиреозу, таких як втрата ваги з підвищеним апетитом та швидкий кишковий транзит (тобто часта дефекація) . 2 В одному дослідженні втрата ваги була відзначена як основна діагностична знахідка у 80% пацієнтів старше 70 років; експерти вказують, що гіпертиреоз слід виключати як причину втрати ваги у людей похилого віку перед проведенням широких оцінок захворювань шлунково-кишкового тракту або прихованих злоякісних новоутворень. 2
У більшості пацієнтів літнього віку не спостерігається тремору або екзофтальму, аномального випинання ока. 3 Очні ознаки, що спостерігаються у людей похилого віку, значною мірою зумовлені надмірною адренергічною стимуляцією і включають вдивляння, відставання століття, втягнення століття та м’яку ін’єкцію кон’юнктиви. Симптоми та ознаки гіпертиреозу у людей похилого віку можуть стосуватися лише однієї системи органів і, як правило, зменшуються при успішному лікуванні. 3
Хвороба Грейвса
Хвороба Грейвса (токсичний дифузний зоб), названий на честь доктора медицини Роберта Дж. Грейвса, є найпоширенішою причиною гіпертиреозу. 3,5,6 У людей похилого віку хвороба Грейвса є поширеною причиною гіпертиреозу, але інші етіології частіші. 2 Це класифікується як аутоімунне розлад щитовидної залози, при якому тиреотропні імуноглобуліни зв'язуються та активують рецептори тиреотропіну; в результаті зростає щитовидна залоза, в результаті чого фолікули щитовидної залози синтезують більше гормону щитовидної залози. Хвороба Грейвса характеризується гіпертиреозом (внаслідок циркулюючих аутоантитіл) та одним або декількома з наступних факторів: зоб, екзофтальм та інфільтративна дермопатія (також звана претибіальна мікседема) (ТАБЛИЦЯ 2). 3,6 Існує думка, що цей стан може представляти собою елемент більш масштабних аутоімунних процесів, що призводить до порушення функції багатьох органів у деяких пацієнтів. 6 Хвороба Грейвса пов'язана з іншими станами, включаючи перніціозну анемію, вітіліго, цукровий діабет 1 типу, аутоімунну недостатність надниркових залоз, системний склероз, міастенію, синдром Шегрена, ревматоїдний артрит та системний червоний вовчак. 8
Жінки в сім разів частіше хворіють на хворобу Грейвса, ніж чоловіки, і розвиток хвороби зазвичай відбувається після 20 років; інші фактори ризику включають стрес, вагітність та куріння. 9
Інфільтративна офтальмопатія
Інфільтративна офтальмопатія є ознакою хвороби Грейвса і серйозним розвитком, який відповідає за екзофтальм, який спостерігається при цьому розладі. 3,6 Очні прояви можуть виникати за роки до, під час або після виявлення гіпертиреозу і називаються офтальмопатією Грейвса. Приблизно від 25% до 30% пацієнтів з хворобою Грейвса мають клінічні докази офтальмопатії Грейвса. 6
Хоча причина цієї офтальмопатії невідома, запропонованим механізмом є розвиток ретробульбарного аутоімунного запалення, вторинного внаслідок вивільнення цитокінів, потовщення позаочних м’язів та набряку орбітального вмісту. 2 Цей стан складається з двох фаз: запальної стадії, що характеризується набряком і відкладенням глікозаміноглікану в позаочних м’язах, та фіброзної стадії, яка є фазою реконвалесценції. 6 Характерно, що пацієнти відчувають подразнення, сльозотеча, біль у орбітах, світлобоязнь, збільшення ретроорбітальної тканини та екзофтальм; лімфоцитарна інфільтрація позаочних м’язів спричиняє слабкість очних м’язів, що часто призводить до диплопії (подвійного зору). 3 Офтальмопатія Грейвса спонтанно покращується у 64% пацієнтів. 6
Повний офтальмологічний огляд показаний, якщо пацієнт має симптоматику; Сюди входять огляд сітківки та огляд щілинної лампи, проведений офтальмологом. 6 Для того, щоб клінічно простежити курс офтальмопатії, для кількісної оцінки необхідно виміряти поля диплопії, тріщини повік, діапазон позаочних м'язів, гостроту зору та проптоз (опуклість). 6 Ін’єкція кон’юнктиви та хемоз (набряк) є ознаками подразнення рогівки або кон’юнктиви. 6 Для одностороннього або двостороннього проптозу може знадобитися консультація офтальмолога, для вироблення інших етіологій для виявлення очей, крім хвороби Грейвса, а також для спостереження за гостротою зору, профілактики захворювань рогівки та функції очних м’язів. 6 Перебіг цієї хвороби полягає у поступовому прогресуванні протягом багатьох років приблизно у 10% - 20% пацієнтів, що супроводжується клінічною стабільністю; поступове погіршення, у деяких із погіршенням зору, спостерігається приблизно у 2% до 5% пацієнтів. 6