Остеопетроз, гіпофосфатемія та фосфатурія у молодої людини
1 Медичний факультет, Медична школа Університету Еморі, 101 Вудрафф Кругл NE, Атланта, Джорджія 30322, США
2 Відділ ендокринології, метаболізму та ліпідів, Медичний факультет, Медичний факультет та Медичний центр Атланти, Університет Еморі, Декатур, штат Джорджія 30300, США
Анотація
Ми повідомляємо про випадок 30-річного чоловіка-афроамериканця з остеопетрозом та гіпофосфатемією, який страждає на дифузні міалгії. Проведена лабораторна оцінка показала низький рівень фосфору в сироватці крові при втраті фосфатів у сечі, низькій концентрації кальцію та 25-гідроксивітаміну D, а також підвищену лужну фосфатазу. Рентгенограми черепа та тазу виявили високу щільність кісткової тканини, що відповідає високій кістковій масі, виявленій у звітах про мінеральну щільність кісток. Аналіз мутації гена PHEX був негативним. Пацієнту розпочали заміщення кальцію та фосфору, і він клінічно покращився. У цій роботі буде розглянуто різні підтипи остеопетрозу та оцінка гіпофосфатемії.
1. Вступ
У цьому рукописі буде представлено випадок 30-річного чоловіка-афроамериканця, який звернувся до лікаря з дифузними міалгіями та кістковим болем. Спочатку пацієнта лікували симптоматично від болю в стегнах, який поступово погіршувався і був пов’язаний із втратою слуху та розладами зору. Його направили на подальшу оцінку, коли було виявлено подвійний діагноз: остеопетроз та гіпофосфатемія. Ця стаття в основному буде зосереджена на діагностичній оцінці та диференційованості для кожного стану, а також на потенційному об'єднуючому діагнозі.
2. Презентація справи
Його сімейна історія важлива для молодшого брата з дифузними болями в кістках та головними болями, а також низьким вмістом фосфору в сироватці крові. Його брат не проводив подальших обробок. Він повідомляє про одного двоюрідного брата та племінника із схиленими ногами та невисоким зростом, а другого двоюрідного брата, який страждає від сильного болю в опорно-руховому апараті та низького зросту. Жоден з членів сім'ї не пройшов оцінку щодо причин їх низького зросту або м'язово-скелетного болю. Жодна жінка не постраждала в сім'ї, і всі постраждалі особи походять з материнської сторони.
Спочатку йому призначили заміну кальцію та знеболюючі препарати. Йому також порадили кинути військову службу. Пацієнт не покращив лікування та звернувся за другою думкою до дитячого ендокринолога. Початкові тести були повторені, включаючи мінеральну щільність кісткової тканини, що підтвердило діагноз високої мінеральної щільності кісткової тканини. Додаткове тестування виявило низький вміст фосфору в сироватці крові та низький фосфор у сечі протягом доби. Його канальцева максимальна реабсорбція фосфору на швидкість клубочкової фільтрації (TMP/GFR) становила 1,1 мг/дл (2,6–4,4 мг/дл). Він розпочав прийом кальцитріолу та фосфату калію/фосфату натрію.
Пацієнта направили до нашого закладу приблизно через два роки після первинного представлення. Повторне вимірювання щільності кісткової тканини методом DEXA виявило високу щільність кісткової тканини в загальному стегні (+2,31 Т-оцінка) та у хребетному хребті (L1 – L4) (+5,85 Т-оцінка) (рисунок 1). Рентгенограми його черепа були чудовими для товстого кальварію з нормальною та симетричною щільністю (рис. 2). Огляд скелета та обстеження поперекового відділу хребта були в межах норми. Пацієнт мав нормальний вміст кальцію в сироватці крові (9,7 мг/дл), фосфор у сироватці з низьким вмістом голоду (1,8 мг/дл) (2,4–4,5 мг/дл) і 24-годинний збір сечі, який демонстрував втрату фосфатів (2666,38 мг/24 години) ( 800–2000 мг/24 години). Його 25-гідроксивітамін D становив 17 нг/мл (30-100 нг/мл). Його концентрація ПТГ була в межах норми 46 пг/мл (15–65 пг/мл), а рівень лужної фосфатази був підвищений до 139 МО/л (30–115 МО/л). Подальше досліджували гіпофосфатемію за допомогою секвенування ДНК, шукаючи потенційну мутацію гена PHEX. Двадцять два сегменти послідовності PHEX були виявлені негативними щодо значущої мутації PHEX.
Йому починали приймати кальцитріол по 0,25 мкг двічі на день, фосфат калію/фосфат натрію (250 мг фосфору) кожні 3 години до 8 разів на день. Йому давали ергокальциферол 50 000 МО один раз на тиждень через його дефіцит вітаміну D, що покращило його сироватку 25 (OH) D до 27 нг/мл Він підтримує кальцитріол по 0,75 мкг двічі на день і фосфору 225 мкг 4 рази на день. Його біль покращується і приймає лише трамадол, що трапляється при опорно-руховому болі. З тих пір у нього все було добре, він страждав лише від періодичного м’язово-скелетного болю, не заважаючи його повсякденній діяльності.
3. Обговорення
3.1. Остеопетроз
Остеопетроз включає клінічно та генетично неоднорідну групу захворювань, що мають спільну ознаку підвищеної щільності кісток на рентгенограмах. Підвищена щільність кісток може бути нормальною знахідкою, коли вона присутня у всьому скелеті у гімнасток та інших спортсменів. Однак асиметричне збільшення щільності або висоти кісток набагато вище норми, як правило, пов'язане з певною основною патологією. Підвищена щільність кісткової тканини при остеопетрозі є наслідком відхилень у диференціації або функції остеокластів [1].
Існує кілька різних типів остеопетрозу, серед яких 2 найпоширенішими є доброякісний аутосомно-домінантний тип та рецесивний злоякісний тип [1]. Остеопетроз викликає неоднорідність симптомів залежно від конкретної мутації, яка лежить в основі кожної форми захворювання [1].
Аутосомно-рецесивний тип (ARO), як правило, проявляється в грудному віці, викликаючи анемію, лейкопенію, гепатомегалію та нездатність процвітати, а також симптоми черепно-мозкових нервів, що іноді призводять до ранньої смерті [2]. Варіант ARO зустрічається вторинно по відношенню до дефекту ферменту карбоангідрази II (CAII), відомого як "синдром мармурового мозку" [3]. Він має легший перебіг із супутнім канальцевим ацидозом нирок (RTA) та мозковими кальцинатами [3]. Інші клінічні прояви включають підвищену частоту переломів, низький зріст, аномалії зубів, здавлення черепно-мозкового нерва та затримку розвитку [3]. Нервова недостатність при остеопетрозі, що виявляється у вигляді розумової відсталості та втрати зору та слуху, швидше за все, є вторинною внаслідок здавлення нерва шляхом звуження нервових отворів [4]. Хворі ARO зазвичай мали висококісткову лужну фосфатазу (BALP) [2]. Канальцевий ацидоз також був описаний як вторинна мутація подвійного гена, одна в гені ATP6i, а інша в гені ATPV1B1, що кодує специфічну для нирок субодиницю B1 вакуолярної H + -ATPase [5]. Лабораторна оцінка у нашого пацієнта не виявила жодних доказів RTA. Він не страждав від розумової відсталості, і його огляд скелета не виявив жодних переломів.