Панкреатодуоденальна резекція - Процедури - радник з клінічного болю
Що повинен знати анестезіолог перед оперативною процедурою
Панкреатодуоденальна резекція, процедура Уіппла, проводиться, головним чином, для видалення аденокарциноми в голові підшлункової залози. Існує дві основні фази процедури: дисекція підшлункової залози та пухлини з решти структур (особливо ворітна вена, верхня брижова вена та верхня брижова артерія) та повторне анастомозування цих структур - тобто холедохоєюностомія, гастроеюностомія та панкреатикоєюностомія. Перша фаза є найбільш критичною для анестезіолога, оскільки випадкова перфорація ворітної вени може спричинити різку втрату крові.
Інші показання до Уіппла включають інші пухлини в голові підшлункової залози, такі як цистаденоми, діючі та не функціонуючі пухлини острівцевих клітин, рак дванадцятипалої кишки, холангіокарцинома, рак ампули Ватера та деякі випадки хронічного панкреатиту.
Незважаючи на те, що видаляється велика частина підшлункової залози, пацієнти, які не страждають на цукровий діабет, схоже, стають діабетиками після процедури. Однак пацієнти з діабетом можуть виявити, що їх контроль за глюкозою погіршується після операції.
1. Яка терміновість операції?
Який ризик затримки для отримання додаткової передопераційної інформації?
Хоча ця процедура не вважається надзвичайною або навіть невідкладною, слід пам'ятати, що без операції медіана виживання після діагностики аденокарциноми підшлункової залози становить приблизно шість місяців. Тому ймовірність хірургічного лікування швидко зменшується з кожним днем затримки операції. Отже, хірургічне втручання не слід затягувати без потреби.
2. Передопераційне оцінювання
Захворюваність на рак підшлункової залози зростає з віком. Медичні умови, що впливають на анестезіологічну допомогу пацієнту, який представляє Уіппла, як правило, такі ж, як і у будь-якого пацієнта похилого віку.
До медично нестабільних станів, що вимагають подальшої оцінки, належать: гострі коронарні синдроми, нестабільні порушення ритму та гостра серцева недостатність.
Затримка хірургічного втручання може бути показана, якщо затримка покращить шанси на успішний післяопераційний результат з точки зору виживання або якості решти життя. Отже, затримки медичних станів, які можна стабілізувати за відносно короткий проміжок часу (наприклад, вальвулопластика при критичному аортальному стенозі), можуть бути доречними.
3. Які наслідки супутнього захворювання на періопераційну допомогу?
b. Серцево-судинна система
Гострі/нестабільні умови: Оцініть за історією, фізичним обстеженням та лабораторіями. Зверніть увагу на ознаки та симптоми ішемії, дисритмії, серцевої недостатності та порушення роботи клапанів.
Вихідні захворювання коронарних артерій або серцева дисфункція - Продовжуйте застосовувати більшість серцевих препаратів, на яких перебуває пацієнт: бета-блокатори, діуретики, нітрати. Подумайте про те, щоб утримати інгібітори АПФ у день операції, оскільки після індукції пропофолом пацієнти, які приймають інгібітори АПФ, часто стають гіпотензивними; ця гіпотензія часто стійка до лікування симпатоміметиками, але чутлива до вазопресину.
c. Легенева
ХОЗЛ: Оцініть за історією, фізичним обстеженням та лабораторіями. Особливо зверніть увагу на базову домашню потребу в кисні. Базові лабораторії, включаючи гази артеріальної крові та тести легеневої функції, зазвичай не потрібні для початку операції. Зберігайте поточний режим прийому ліків, підтримуйте низький піковий тиск у дихальних шляхах та уникайте вдиху, дозволяючи достатньо часу для видиху. Зверніть увагу, що PEEP може погіршити шунтування у деяких пацієнтів.
Реактивна хвороба дихальних шляхів (астма): Оцініть за історією, фізичним обстеженням та лабораторіями. Оцініть тригери, ступінь тяжкості та успішне лікування. Запитайте про нещодавнє використання стероїдів та історію відвідувань невідкладної допомоги, госпіталізацій та інтубацій. Продовжуйте режим прийому ліків для пацієнта та подумайте про те, щоб перед введенням пацієнт використовував інгалятор або небулайзер. Високі дози опіатів допомагають притупити реакцію на інтубацію. Якщо пацієнт стає бронхоспастичним після індукції, може допомогти поглиблення анестетика, інгаляційних засобів або низьких доз адреналіну (10 мікрограм болюсів або інфузія при 0,25 мкг/хв).
d. Нирково-шлунково-кишковий тракт:
Оцініть за історією, фізичним іспитом та лабораторіями. Пацієнти, які звертаються до панкреатодуоденектомії з приводу аденокарциноми, як правило, мають нормально функціонуючий шлунково-кишковий тракт, але іноді мають певні перешкоди на рівні дванадцятипалої кишки. Оцініть, чи потрібно лікувати пацієнта як повного шлунка.
e. Неврологічний:
Гострі проблеми: Гострий інсульт слід лікувати перед тим, як йти на операцію.
Хронічне захворювання: Пацієнтам із стенозами сонних артерій може знадобитися підтримувати артеріальний тиск на верхній стороні, щоб забезпечити адекватну церебральну перфузію.
f. Ендокринна:
Хоча аденокарцинома підшлункової залози є найпоширенішим раком підшлункової залози, функціонуючі пухлини острівцевих клітин можуть також виникати там. Названі на честь гормонів, які вони виділяють, це інсуліноми, гастриноми, глюкагономи, ВІПоми та соматостатиноми. Інсуліноми можуть призвести до гіпоглікемії, виділяючи занадто багато інсуліну; гастріноми часто утворюють виразку шлунка; глюкагономи можуть викликати легкий діабет; VIPomas викликають водянисту діарею; а соматостатиноми (лише 100 повідомлень у всьому світі) викликають легкий діабет та стеаторею.