Папаверинова ад’ювантна терапія при порушенні мікроциркуляції крові при тяжкому виразковому коліті
Анотація
Передумови
Виразковий коліт (ГК) має гіперкоагулюючий стан, збільшується ризик тромбоутворення. Це свідчить про те, що утворення мікротромбозів може бути одним із важливих патогенезів УК [1]. Особливо у пацієнтів з важким активним UC, підслизовий тромбоз часто виявляють при патологічному дослідженні, а капілярний мікротромбоз також можна спостерігати там, де запалення не є очевидним [2]. Є дані, що активація згортання може в свою чергу опосередковувати та посилювати запальні каскади при запальних захворюваннях кишечника (ВЗК) [3]. Лікування UC низькомолекулярним гепарином (НМГ), який має антикоагулянтну дію, може покращити клінічні симптоми [4]. Подібні висновки спостерігалися на моделях коліту на тваринах з вазодилататором папаверином (PAP) [5]. Важливо визначити зміни кровотоку слизової, пов’язані з хронічним запаленням.
Індукований декстріном сульфатом натрію (DSS) коліт був однією з класичних моделей тварин на UC. Деякі дослідження показали, що введення DSS викликало порушення капілярних судин до появи пошкодження епітеліальних клітин. Отже, порушення мікроциркуляції слизової оболонки було визнано тригерами коліту, спричиненого DSS [6]. Так само, як і на тваринних моделях коліту, у хворих на ВЗК у запаленій ділянці спостерігався великий ангіогенез та реорганізація мікроциркуляції [7]. Ішемічний стан сприяв додатковому рекрутингу запальних клітин та підтримував запальну реакцію [8].
У цьому випадку на основі адекватного лікування UC виявлено порушення мікроциркуляції слизової оболонки шляхом конфокальної лазерної ендомікроскопії (CLE), а терапія папаверином (PAP) досягла значного ефекту.
Презентація справи
56-річна пацієнтка була госпіталізована через неперервно слизовий кров'янистий стілець більше 1 року та загострення з лихоманкою протягом 1 місяця. Більше 1 року тому (квітень 2017 р.) Слизовий рідкий та кров’янистий стілець з’являвся у пацієнта тричі на день без температури, втоми, висипу та болю в суглобах. UC діагностували за допомогою колоноскопії та патологічного обстеження. Потім месалазин давали по 2 г щодня протягом 2 тижнів, і симптоми швидко покращувались. Через місяць симптоми хворого повністю полегшили, а месалазин припинили.
За п’ять місяців до того, як симптоми прийому повторились (лютий 2018 р.), UC E3 знову діагностували за допомогою колоноскопії. Симптоми повністю полегшуються після терапії 3 г месалазину плюс 0,5 г супозиторію месалазину щодня протягом приблизно 1 місяця.
За місяць до прийому, коли пацієнт виїжджав у подорож і припиняв вживати месалазин, стілець слизової крові поступово збільшувався до більш ніж 20 разів на день, темно-червоний стілець крові, коли симптом ставав серйозним, супроводжувався болем внизу живота перед дефекацією, загальною слабкістю, втрата апетиту та втрата ваги на 10 кг протягом 1 місяця. За ці дні інших спеціальних ліків не було, висипань не з’являлося. Лабораторне обстеження показало нормальну функцію печінки та нирок, але СРБ та ШОЕ були значно підвищені - 93,23 мг/л та 50 мм/год, а Hb та Alb, очевидно, знизились до 99 г/л та 26,1 г/л. КТ живота показала потовщення цілої стінки товстої кишки, особливо з лівого боку. Лихоманка сталася за 2 дні до прийому при максимальній температурі 38 ° C. У пацієнта немає особливого захоплення та сімейної історії. Гістероміомектомія була проведена 11 років тому, і на той момент КТ виявила кальцифікацію лівої нирки.
При вступі, Т 37,2 ° С, Р 92 ударів за хвилину, поверхневі лімфатичні вузли не збільшені. Серцево-легеневе обстеження було нормальним. Пальпація живота без точок болю і звуків кишечника була 4 рази на хвилину. УЗД черевної порожнини показало потовщення стінки всієї товстої кишки та легку спленомегалію. Діагноз при вступі: важка активність UC E3.
У перший тиждень прийому позитивних результатів у мазках фекалій на гриби та туберкульозні бактерії не виявлено, а токсин клостридіум дифіцил A/B також був негативним. PPD був негативним. Посів крові не показав зростання бактерій. Кількісна флуоресцентна ПЛР CMV-ДНК та EBV-ДНК крові становила менше 500 копій/мл. Тести на Г та ГМ були негативними. PT був нормальним, але D-димер був позитивним (лабораторні дані наведені в таблиці 1). Додано допоміжну харчову терапію (переважно ентеральне харчування) та месалазин 4 г/день перорально та 0,5 г для ректального введення щоночі, супроводжуваний меропенемом та тинідазолом для протиінфекційної емпіричної терапії, але симптоми не покращились.
На другому тижні прийому лікування не змінилося, але за допомогою колоноскопії спостерігались великі набряки, ерозії та виразки слизової оболонки товстої кишки (див. Рис. 1а – г). Виконано багатоточкову патологічну біопсію з CMV/EBV-ДНК у слизовій тканині.
a Поперечна ободова кишка, глибокі та великі поздовжні виразки. Поперечна ободова кишка, глибокі та великі виразки. Біопсія з CMV-ДНК у слизовій тканині. c Сигмовидної кишки, дифузний набряк, застійні явища та виразки слизової. d Пряма кишка, дифузний набряк, застійні явища та виразки слизової