Переоцінка альбуміну як харчового маркера при хворобі нирок Американське товариство нефрологів
Анотація
Рішення нефрологів, ниркових дієтологів, федеральних агентств, платників охорони здоров’я, великих діалізних організацій та наукової спільноти прийняти сироватковий альбумін як важливий показник харчування та клінічних показників ґрунтується на численних помилкових уявленнях. Пацієнти з анальбумінемією не страждають від харчування, а люди з простим недоїданням рідко страждають гіпоальбумінемією. За винятком квашіоркору, рідкісного харчового стану, сироватковий альбумін є ненадійним маркером харчового статусу. Крім того, не було чітко показано, що харчові добавки підвищують рівень сироваткового альбуміну. Застосування сироваткового альбуміну як індексу якості догляду також є проблематичним. Це заохочує рефлексивну залежність від дорогих та неперевірених втручань, таких як дієтичні добавки, і може призвести до несприятливого відбору здорових пацієнтів з боку медичних працівників. Автори пропонують обґрунтування розгляду альбуміну як маркера хвороби, а не як харчування. Розглядаючи таким чином, гіпоальбумінемія може запропонувати можливість поліпшити самопочуття пацієнта шляхом виявлення та лікування основного розладу.
Хвороби нирок тісно пов'язані з білково-калорійним недоїданням. Всесвітня організація охорони здоров’я визначає недоїдання як „погане харчування”, яке характеризується „недостатнім або надмірним споживанням білка, енергії та мікроелементів, таких як вітаміни, а також частими інфекціями та розладами, які в результаті з’являються”. 1 Визначення передбачає, що білково-калорійне недоїдання (відтепер іменоване «недоїданням») покращиться, якщо забезпечити відсутність поживних речовин.
Сироватковий альбумін є основним харчовим маркером, який використовується для виявлення недоїдання у пацієнтів з хронічною хворобою нирок (ХХН). Завдяки підтримці нефрологів, ниркових дієтологів, дослідницького співтовариства, федеральних установ, платників охорони здоров’я та великих діалізних організацій, це також стало фактичним показником клінічної ефективності. Використання сироваткового альбуміну як харчового та якісного маркеру догляду передбачає такі припущення: Сироватковий альбумін є надійним показником недоїдання; оскільки у пацієнтів із ХХН сироватковий альбумін, як правило, низький, цих пацієнтів слід вважати недоїдаючими; заміна відсутніх поживних речовин підвищить низький рівень альбуміну; і, оскільки гіпоальбумінемія сильно пов'язана зі смертністю, заміна відсутніх поживних речовин для підвищення альбуміну також покращить результати лікування пацієнтів. Цей огляд розширює попередні точки зору, критично вивчаючи ці припущення та пропонуючи альтернативне бачення інтерпретації сироваткового альбуміну.
Визначники сироваткового альбуміну
Загальне населення
Альбумін - це негативно заряджений водорозчинний білок (молекулярна маса 65 кД), який синтезується в печінці. Його функції включають підтримку осмотичного тиску та транспортування різноманітних циркулюючих молекул. 3,4 Рівень альбуміну в сироватці крові визначається швидкістю синтезу та секреції печінки, обміном між внутрішньо- та позасудинним відділами, поглинанням лімфи, змінами обсягу розподілу (включаючи гемодилюцію), деградацією білка та втратами організму.
Два найвпливовіші фактори, що регулюють синтез печінкового альбуміну, - це споживання харчових продуктів, зокрема споживання білка, та хвороба. 5 Знижене споживання білка уповільнює синтез мРНК альбуміну і призводить до зниження рівня сироватки крові, 3,6–11, хоча лише в умовах незначного споживання білка з їжею. Обмеження білка також уповільнює деградацію альбуміну, хоча і в меншій мірі, ніж зменшення швидкості синтезу. 3,12 Перегодовування амінокислотами або білком викликає негайне підвищення синтезу альбуміну. 7,10
Також добре встановлено, що рівень альбуміну падає у пацієнтів із запальними розладами та іншими захворюваннями. Можливі механізми, що сприяють цьому, включають знижене регулювання вироблення мРНК альбуміну печінкою, що призводить до зниження синтезу, 13 та збільшення катаболізму альбумінів 14 та проникності судин. 15
Пацієнти з ХХН
Фактори, що регулюють рівень альбуміну в сироватці крові, подібні між особами з ХХН та без неї. Зниження швидкості клубочкової фільтрації само по собі не створює схильності до гіпоальбумінемії. Особи з гіпоальбумінемією та розвиненою ХХН мають періоди напіввиведення та деградації альбуміну в плазмі, подібні до рівня здорових людей 16, і, можливо, навіть вищі показники синтезу альбуміну. 17 хворих на діаліз також демонструють подібні показники синтезу та обороту альбуміну. 17–19 Однак умови, які часто супроводжують ХХН, суттєво впливають на синтез альбумінів. Серед них хронічний метаболічний ацидоз 20 та запалення від супутніх захворювань. 21 Отже, крім дуже рідкісних обставин, при яких споживання білка з їжею мінімальне, гіпоальбумінемія при ХЗН зумовлена головним чином недієтабельними факторами.
Чи є сироватковий альбумін корисним показником недоїдання?
Походження концепції сироваткового альбуміну як харчового маркера
Оскільки гіпофільтрація клубочків безпосередньо не впливає на метаболізм альбумінів, корисно розглянути клінічні спостереження у популяціях без ХХН, щоб визначити, чи є сироватковий альбумін надійним харчовим маркером. Ранні результати виявлення недоїдаючих дітей з країн, що розвиваються, які виявляють маразм і квашиоркор - два окремих стани недоїдання - дають важливу інформацію.
Маразм характеризується серйозною втратою нежирної та жирової маси внаслідок тривалого дефіциту як калорій, так і білка. 22 Хоча особи з маразмом зазвичай виявляють зовнішній вигляд скелета та апатичну, безвольну поведінку, що свідчить про голод, рівень сироваткового альбуміну в них залишається нормальним. 23 Це ключове спостереження свідчить про те, що недоїдання, навіть якщо воно загрожує життю, недостатнє, щоб спричинити гіпоальбумінемію.
Квашиоркор (західноафриканське слово, що означає «хвороба, яку дитина отримує після народження другої дитини») спочатку описав у ямайських дітей Сісілі Вільямс. 24 У багатьох звітах настання квашиоркору пов’язане з дієтою, в якій надзвичайно бракує білка, а в ній - відсутня кількість протеїнів, але достатня кількість калорій, що походять від вуглеводів, 22,24–26, тоді як в інших випадках це пов’язано з різними станами, включаючи запалення. 27–29 Її основні риси включають набряки, дерматити та жирову печінку у осіб, які (незважаючи на набряки), як правило, худі та мають недостатню вагу з пошкодженими запасами підшкірного жиру. 22,30,31 На відміну від маразму, рівень альбуміну в сироватці крові зазвичай низький. 25,28,30,31 Насправді, квашиоркор - це єдиний стан попереднього недоїдання, при якому сироватковий альбумін є низьким, і, отже, є ймовірним джерелом концепції, що сироватковий альбумін відображає харчовий статус. Це критичний момент, оскільки квашиоркор часто супроводжується інфекцією, і це рідкісне явище в західних індустріальних країнах32, де дієтичних білків багато. Насправді, основне порушення харчування при ХХН сьогодні є наслідком споживання надлишку калорій та білка. Прикладом цього є зростання рівня індексу маси тіла (ІМТ) серед діалізної популяції, середнє значення якого зараз наближається до діапазону “ожиріння” (ІМТ ≥30; Таблиця 1).
Тенденції рівня сироваткового альбуміну та ІМТ у популяції ОСРЗ США: 1996–2006