Переваги ентерального харчування перед парентеральним

Девід С. Серес

Доцент клінічної медицини, директор Служби медичного харчування та харчування, Відділ превентивної медицини та харчування, Медичний центр Колумбійського університету P&S 9-501, 630 West 168th Street, Нью-Йорк, Нью-Йорк 10032, США

Моніка Валькарсель

Нью-Йоркська пресвітеріанська лікарня, Медичний центр Колумбійського університету, Нью-Йорк, Нью-Йорк, США

Олександра Гійом

Кафедра медицини, Відділ превентивної медицини та харчування, Коледж лікарів та хірургів Колумбійського університету та Інститут харчування людей, Нью-Йоркська пресвітеріанська лікарня, Нью-Йорк, Нью-Йорк, США

Анотація

Серед лікарів, що займаються дієтологією, існує сильна і поширена думка, що ентеральне харчування переважніше парентерального. Ми пропонуємо огляд найновіших досліджень та технічних оглядів, що порівнюють ентеральне харчування з парентеральним. Незважаючи на суттєві слабкі місця в існуючих даних, поточна література продовжує підтримувати використання ентерального харчування у пацієнтів, що потребує харчової підтримки, порівняно з парентеральним харчуванням.

Вступ

Існує сильний консенсус і переконання, що відсутність суперечок існує при порівнянні ентерального харчування (EN) з парентеральним харчуванням (PN), і більшість експертів повідомляють, що EN завжди віддають перевагу PN. Наше розуміння причин недоїдання та ролі штучного харчування у пацієнтів із постійними захворюваннями, як цілком відмінне від звичайного контролю, розвивається вже більше 50 років [White et al. 2012]. Але рішення про те, коли годувати, скільки годувати і чим годувати недоїдаючих хворих, як і раніше, в першу чергу визначаються рекомендаціями, заснованими на даних спостережень та думці експертів. Крім того, відносно невелика кількість лікарів, які беруть участь у прийнятті рішень, пов’язаних з наданням дієтичної підтримки, або пройшли підвищення кваліфікації, або в курсі сучасних досліджень та досліджень в галузі підтримки харчування. Це призводить до незмінності неспростованих, а іноді і шкідливих практик, таких як надання переваг ПН через легкість, з якою вона тепер може бути надана.

Цей описовий огляд спрямований на об’єктивний огляд даних. Читача застерігають, що автори твердо дотримуються віри у перевагу EN над PN. Але ми також усвідомлюємо, що відсутність дуже добре розроблених, адекватно забезпечених, перспективних, рандомізованих, контрольованих досліджень, а також значних змін у клінічній практиці, пов'язаних із підвищенням безпеки надання EN та PN, роблять можливим скасування цього гаряче проведеного думка в майбутньому. Наприклад, в нещодавніх рекомендаціях Товариства критичної медицини та Американського товариства парентерального та ентерального харчування щодо підтримки харчування важкохворих, 85% рекомендацій були рівня С або нижче [McClave et al. 2009].

Оскільки безпека, методи доставки, показання та розрахунки калорій за останні десятиліття настільки різко змінилися як для EN, так і для PN [Casaer et al. 2011 р .; Хо та ін. 2006; Poulard et al. 2010 р .; Слагт та ін. 2004], ми вирішили більше зосередитись на останніх дослідженнях. Панкреатит, хірургічне втручання та важкі захворювання розглядаються, оскільки найновіші дослідження зосереджуються на цих групах пацієнтів. Обговорюються певні дослідження, щоб проілюструвати їх недоліки та труднощі в інтерпретації наявних даних. Наші пошуки включали PubMed, бібліотеку Кокрана та наші особисті файли, а також використання посилань, знайдених в оглядових статтях, для побудови цього огляду.

Теоретичні та фундаментальні наукові міркування

Прихильники використання PN зазначають, що EN доставляє калорії набагато менш надійно, ніж PN, припускаючи, що це шкідливо. Немає сумніву, що хронічне голодування заподіє шкоду. Але стабільно кращі результати у пацієнтів, які отримують EN (табл. 1).

Таблиця 1.

Приклади теоретичних причин переваг ентерального харчування.

Збереження архітектури слизової

Збереження лімфоїдної тканини, пов’язаної з кишечником (GALT)

Збереження імунної функції печінки

Збереження легеневої імунної функції

Зменшення запалення

Зменшення антигенного витоку з кишечника

Втручання в патогенність кишкових організмів

Менше гіперглікемії

Існує велика кількість досліджень на тваринах, що демонструють фізіологічні відмінності між тваринами, які отримують ЕН, та ПН. Це призвело до висновку, що їжа в кишечнику відіграє важливу роль у збереженні нормальної фізіології, особливо тієї, що пов’язана з імунною функцією та системним запаленням. Постулюється, що ПН є менш сприятливим, оскільки пацієнти не тільки не отримують користі від їжі в кишечнику, але і що ПН може також спричинити шкідливі зміни у фізіології. Дослідження в цій галузі з’ясували ряд важливих шляхів імунології та системного запалення. Як результат, з’являється все більше доказів того, що синдром септичного шоку може бути пов’язаний не з бактеріємією, а через взаємодію між активованими патогенними мікроорганізмами в кишечнику та клітинами слизової, з якими вони зв’язуються. Ці клітини, у свою чергу, секретують медіатори запалення, відповідальні за синдром [Alverdy et al. 2003]. Наведено деякі інші цікаві приклади досліджень на тваринах.

Кудськ та його колеги надають дані про те, що у мишей значно знижується вироблення легеневого імуноглобуліну А при ПН проти ЕН. Крім того, миші, імунізовані проти грипу та поміщені на ПН, мають 60% вірусемії при дії вірусу грипу. Імунізовані миші, спочатку на ПН, а потім повернуті до пероральної дієти, мали нульову віремію при впливі [Kudsk et al. 1996]. Клінічні дані людини свідчать про наявність захисного ефекту на легені, коли пацієнти отримують ЕН, порівняно з нічим, рано після операції. У деяких оглядах досліджень раннього післяопераційного годування спостерігається тенденція до зменшення запалення легенів, незважаючи на одночасну тенденцію до збільшення блювоти [Lewis et al. 2001].

Омата та його колеги показали, що у мишей з ПН було менше печінкових мононуклеарних клітин, зниження експресії ліпополісахаридних рецепторів та зниження виживання після інтраперитонеального введення Pseudomonas. Відновлення пероральної дієти змінило як імунні зміни, так і зменшення виживання [Omata et al. 2009].

В експериментальній моделі опіку на морських свинках Сайто та його колеги виявили, що ті, хто харчується ентерально, мають кращий азотний баланс та збереження ваги, нижчий рівень гормону стресового гормону та більшу вагу та товщину слизової оболонки [Saito et al. 1987]. Дослідження, проведені на людях, показали зменшення висоти ворсинки тонкої кишки у нормальних добровольців, яких протягом 2 тижнів переводили на ротову порожнину та нуль [Buchman et al. 1995]. У дослідженні критично хворих слизова кишечника була атрофічною і витікаючою, ніж у звичайних добровольців через 4 дні без харчування [Hernandez et al. 1999]. Виділення слизової оболонки бактеріальних антигенів було розглянуто як причину фіброзу печінки при цирозі печінки, підвищеного запального стану при ожирінні та як альтернативу згаданій вище теорії приєднання слизової оболонки при синдромі септичного шоку.